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医疗保险解答



序言


  当前,我国正处于由计划经济向社会主义市场经济转变的重要时期,如 何建立适应市场经济需要的社会保险制度,已成为十分现实和紧迫的重大问 题,也日益成为社会各界广泛关注的热点。
为适应广大读者热情关注、渴望了解社会保险的需要,我们组织编写了
《社会保险解答丛书》。这套丛书共有 5 册,即:《养老保险解答》、《医 疗保险解答》、《失业保险解答》、《工伤保险解答》、《生育保险解答》。 每册书分别对一个社会保险项目的产生与发展、基本原理与原则、享受 条件与待遇水平、改革设想与发展趋势等做了比较详尽的介绍,对现实生活 和实际工作中涉及较多的问题进行了解答,并附录了有关政策法规和其他有 价值的资料。这套丛书材料翔实,文字通俗,将对广大读者了解社会保险的
有关情况提供有益帮助。 同发达国家相比,我国的社会保险制度还比较年轻,因此,本丛书在充
分肯定这方面改革取得重要成果的同时,也实事求是地介绍了我国社会保险 制度存在的一些不尽如人意之处,提出了有关改革对策。时代在发展,改革 在深化,我国社会保险体制已经进入一个极为重要的发展时期。党中央、国 务院对社会保险工作十分重视,广大职工和离退休人员对社会保险制度改革 给予了充分的理解和支持,健康运行的国民经济为社会保险事业的发展提供 了必要的物质基础,社会保险工作者也积累了宝贵的经验。我们完全有理由 相信,到本世纪末,一个基本适应社会主义市场经济要求,范围覆盖城镇所 有从业人员,费用负担和待遇标准合理,基金统一调剂使用,社会化管理程 度较高的社会保险体系,一定能在我国建立起来。

劳动部社会保险事业管理局局长

医疗保险解答

第一部分 医疗保险讲解

一、我国医疗保险制度的建立


  医疗保险是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时,由国家或企业向其 提供必须的医疗服务的一种制度。医疗保险是社会化大生产的产物,是社会 历史进步的表现。
  我国职工医疗保险制度是 50 年代初建立起来的,是我国重要的劳动政策 之一,它由公费医疗和劳保医疗两个部分组成。劳保医疗在企业实行,医疗 费用由企业职工福利费中支付,职工福利费计人企业成夺。考虑企业所得税 问题,企业职工的医疗费确切地说,是由国家和企业共同负担,由企业管理。 公费医疗在机关、事业单位实行,医疗费用由财政部按规定的年人均定额拨 款支付,各地区负责统一管理使用。另外,我国农村实行合作医疗保险制度, 它是一种集资医疗制度,医疗费用来源于集体经济,农民个人也承担一部分, 在看病时享有部分免费医疗服务。
(一)劳保医疗制度
劳保医疗保险制度是 1951 年开始建立的。政务院 1951 年 2 月发布、1953
年 1 月修正发布的《中华人民共和国劳动保险条例》,对职工劳保医疗作了 明确规定,其基本内容是:
1.职工因工负伤,应在企业医疗所、医院或特约医院医治。企业医院无
法治疗时,应转送其他医院治疗。全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳 费、就医路费由企业负担。医疗期间的工资照发。
2.职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时,诊疗
费、住院费、手术费及普通药费由企业负担;贵重药费、住院的膳费及就医 路费由本人负担;是否应住院或转院治疗,由医院决定。
针对劳保医疗国家和企业包得过多,药品浪费等情况,1966 年 4 月劳动
部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》, 对劳保医疗又作了一些新的规定:
1.企业职工患病或非因工负伤,在指定的医院(包括分设的和独立的门
诊部)或本单位附设的医院医疗时,其所需的挂号费和出诊费,均由职工个 人负担。
2.企业职工患病和非因工负伤,在指定的医院或本单位附设的医院、医
务室(所)、保健室(站)医疗时,所需的贵重药费,由企业负担,但服用 营养滋补药品(包括药用食品)的费用,应由职工个人负担。
3.企业职工因工负伤或患职业病住院医疗期间的膳费,由本人负担
1/3,企业负担 2/3。
  4.劳动保险条例规定享受医疗待遇的职工供养直系亲属患病医疗时,除 了手术费和药费仍然实行半费外,挂号费、检查费、化验费等均由个人负担。
  5.企业职工实行计划生育手术时,所需医疗费用由企业负担,住院膳费 由个人负担。
  因病手术的输血费、理疗费、X 光透视费问题,全总劳动保险部在《劳 动保险问题解答》中规定:凡经医师决定的治疗时所必须的输血费、理疗费、
X 光透视费均由企业行政负担。 另外,国务院还对因病或非因工负伤的临时工及农民工医疗待遇做了明

确规定:临时工患病或非因工负伤、停工医疗期限按其在本企业工作时间确 定,最长不超过三个月。在医疗期内其医疗待遇,应当与合同制工人同等对 待;农民工患病或非因工负伤,企业应当根据劳动合同期限长短给予三至六 个月的停工医疗期。停工医疗期的医疗待遇和病假工资与城镇合同制工人相 同。停工医疗期不能从事原工作被解除劳动合同的,由企业发给相当于本人 三至六个月标准工资的医疗补助费。
  此外,国务院还对因工负伤的劳动合同制工人、临时工、农民工的医疗 待遇做了规定:劳动合同制工人患职业病或因工负伤,以及女工孕期、产后 和哺乳期间,应当与所在企业同工种的原固定工人同等对待;临时工在企业 工作期间,因工负伤的,其医疗期间的待遇与合同制工人相同,农民工因工 负伤,由企业给予免费医疗,医疗期间该农民工原标准工资照发。
(二)公费医疗制度
  公费医疗预防办法,在老革命根据地已早有先例,但全国解放之后,由 于各种条件的限制,仅在部分地区及某些疾病范围内重点实行。工矿部门则
于 1951 年 2 月开始重点试行劳动保险条例,以解决工人的医疗问题。1951 年在陕北老根据地及某些少数民族地区试行了公费医疗预防制度;以后将免 费医疗预防办法扩大到第二次国内革命战争的各根据地。1952 年政务院发布
《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费
医疗预防的指示》,规定对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体、各种 工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命 残废军人,实行公费医疗预防制度。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机 构,按照各单位编制人数比例分配,统收统支,不能分给个人。门诊、住院 所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊或住院中经医师处方的药费,由医疗 费拨付,住院的膳费、就医路费由个人负担。
1952 年 8 月,政务院批准发布《国家工作人员公费医疗预防实施办法》,
进一步明确了享受公费医疗待遇人员的范围。 1964 年国务院批转卫生部、 财政部文件,明确了享受公费医疗的国家工作人员经批准到外地就医路费可 参照差旅费的规定报销,未经批准,不准报销。
1g79 年 6 月 23 日和 197g 年 11 月 28 日,卫生部和财政部先后发了《关
于公费医疗两个问题的复函》及《关于公费医疗几个问题的答复》。主要包 括以下几点内容:
1.原来不享受公费医疗的行政事业单位的职工,凡是符合国务院退休办
法,退休后由民政部门发退休金的,可以享受公费医疗待遇,其医疗费用, 由当地公费医疗管理部门报销,凡是退休后由原单位发退休金的,仍享受原 单位的医疗待遇,其医疗费用由原单位报销。
  2.高等学校带工资的大学生,一律在学校所在地办理公费医疗,不应回 原单位报销医疗费。
  3.享受公费医疗职工,由于打架斗殴、交通肇事以及医疗事故等造成伤 残,其医疗费用由肇事者单位或本人负担,不应在公费医疗经费中开支。
  4.已经开除公职或劳动教养人员,不属于享受公费医疗待遇的范围,其 医疗费用,在原单位其他费用中支付。
  5.享受公费医疗人员施行计划生育手术的费用和手术后遗症的治疗费 用,在公费医疗经费中开支。
(三)劳保医疗和公费医疗保险的内容

  公费医疗和劳保医疗两项制度,除享受劳保医疗的企业职工家属可享受 半费医疗外,其他项目基本相同。职工所花费用,除挂号费、营养滋补药品 以及整容、矫形等少数项目自负费用外,大部分医疗费用由政府或企业负担。 目前医疗保险报销的主要项目有:
1.门诊费、住院的检查费、药品费、治疗费、手术费及床位费;
2.计划生育手术的医疗费;
  3;因病情需要,经治疗单位出具证明安装国产人工器官的费用,或安装 进口人工器官不超过国产最高价格部分的费用;
  4.因病情需要,进行器官移植,按国家、单位和个人共同负担的原则, 应由公费、劳保医疗负担的费用;
5.因工负伤、致残的医疗费用;
6.用于抢救危重病或治疗工伤所必须的贵重、滋补药品费用。 公费医疗和劳保医疗的异同可以在这张表格中显示。 劳保医疗和公费医疗的异同
(四)公费及劳保医疗的经费管理
  1.国家机关及全额预算管理单位的公费医疗经费来源于各级财政拨款; 差额预算管理及自收自支预算管理的事业单位从提取的医疗基金中开支。医 疗费核准定额, 1961 年以前国家规定机关工作人员每人每年 18 元,以后 进行过多次调整,逐步提高为 20、22、25、30 元, 1979 年提高为 70 元, 以后根据财政体制的变化,具体标准由各地制定。中央驻地方人员的医疗费 补助标准,1993 年为 150 元,三个直辖市为 206 元。
2.劳保医疗经费在 1953 年以前,全部由企业行政负担,1953 年改为根
据行业性质分别按工资总额的 5~7%提取。为了便于企业统筹运用基金,
1969 年财政部规定将原按工资总额 2.5%提取的福利费、3%提取的奖励基金
和 5.5%提取的医疗卫生费合并改按工资总额的 11%提取职工福利基金。职 工福利基金主要用于医疗卫生费和福利费开支。如果 11%提取的福利基金仍 不敷使用,企业可以从税后留利中提取职工福利基金进行弥补。
1992 年底和 1993 年初,财政部对企业财务制度进行了全面改革,分别
发布了《企业财务通则》和分行业的企业财务制度,规定企业按工资总额(包 括副食品价格补贴和全部奖金)的 14%提取职工福利费,并且规定企业职工 福利费主要用于企业的医疗卫生支出和职工的其他福利支出,企业职工福利 设施费用从税后利润提取的公益金中开支,不再从职工福利费开支。提取的 职工福利费分别计入企业的成本。在新制度开始执行时,通过一定方式解决 了企业职工福利基金的赤字问题,为企业甩掉了包袱。
(五)农村合作医疗保险
  农村合作医疗保险是建立在合作医疗基础上的。合作医疗制度是农民群 众依靠社会主义集体经济的力量,按自愿互利互助的原则,建立起来的一种 集资医疗制度。基金由集体与个人分担,筹集的标准和比例各地不同,补偿 的项目与比例也不同。目前实行这种制度的行政村,占全国行政村总数的 5
%左右。合作医疗保险是合作医疗与医疗保险的结合,其特点是在合作医疗 的基础上,引进保险的某些原理和管理方法,保留了合作医疗的优点,做到 四个一样:
1.参加对象一样。一般都是不享受免费医疗的农民。
2.集资方式一样。采取集体与个人分担,体现了集体资助与农民互助的

精神。
3.补偿形式一样。在得到医疗服务时,个人都要自付一定比例的费用。
  4.带来效益一样。依靠集体力量,一人有病众人帮,能减轻患病农民因 治病而增加的经济负担。
合作医疗保险又弥补了合作医疗之不足,体现四个改变;
  1.改变过去合作医疗的有关规定常受当地领导者的认识程度和主观意愿 而随意变动的缺点,严格按照保险的原则办理,政策、规定也比较严密,而 且有强有力的制约系统和监督机构参与管理。
  2.改变以往合作医疗基金常年固定在一个基数上的做法,在“量出为入” 的基础上,经过调查,科学测算出人均医疗服务利用率、次均医疗费用值以 及影响医疗费用的相关因素,比较准确地确定基金数额和补偿比例。
  3.改变过去个人压力轻、集体压力重的不合理状况,有一套严密筹集基 金的规定,交纳比较及时,库容量比较雄厚,而且基金存入国家银行,利息 远比合作医疗基金优惠,基金增值,同时又增强了抗风险能力。
  4.改变过去管理上的问题和漏洞,由政府行政部门、医疗单位、保险公 司共同参与管理,互相监督、制约,使医疗服务更充分,基金使用更合理, 有力地促进医疗保险制度的巩固和发展。
目前,凡户口在农村的常住居民(包括乡、村企业职工)均可自愿参加
医疗保险,务农居民以户为单位参加,务工居民以厂为单位参加。按照“量 出为人”、“以支定收”的原则进行集资,集体与个人筹集比例,视各地经 济水平及群众意愿而定,一般个人筹集比例可在二分之一左右,经济发达地 区也可以集体筹资比例大于个人。农村医疗保险基金的管理主要以乡统筹为 主,其优点是:集资面比较广,基金比较雄厚,补偿调剂余地较大,抗经济 风险能力较强。基金筹集与支付,实行严格的专户存储、专帐管理、专款专 用,做到独立核算、统一使用、给付审计,做好基金的保值增值。采用“先 交费、再签约、后补偿”的原则,按应缴纳的基金数额,由村统一收齐后交 乡医疗保健基金管理委员会。实行凭医疗保健卡到指定单位就诊和逐级转诊 制度。医药费由个人现金支付,定期报销,按规定付给补偿,以增强集资者 费用意识。补偿后仍有困难的贫困户,由民政部门再酌情给予补助。
(六)医疗保险制度存在的问题
  我国的医疗保险制度在制定的初期,对职工身心健康、促进经济发展、 维护社会稳定发挥了积极的作用,它的功绩是不可抹杀的。但是随着改革开 放和生产力的发展,我国医疗保险存在的问题也日渐暴露出来。我们知道, 每一项社会制度都要经过产生、发展直至完善这个过程,医疗保险制度也不 例外,于是如何改革和完善医疗制度便成为当前的重要课题。医疗保险制度 的弊端主要表现在以下几个方面:
  1.医疗费用国家和企业包的太多,超出了我国目前的生产力发展水平。 我国的医疗保险制度是在战争年代供给制的基础上参照原苏联的模式建立 的,职工就医个人基本不负担医药费,绝大部分费用由国家和企业负担,超 出了我国的生产力发展水平,阻碍了生产力的发展。医疗费用高速增长,在 世界各国已经成为一种普遍的社会现象。 1992 年,德国用于医疗保障支出 的费用为 3431 亿马克,占整个社会福利支出的 25%,占国民生产总值的 8
%。 80 年代到 90 年代,新加坡国民经济年平均增长 10%,医疗卫生消费 却增长 12%。大量数据表明,医疗费用国家包的过多的高福利国家,如英国、

瑞士等,生产力发展水平明显低于其他国家。这个道理很简单,国家和企业 医疗费用负担过重,直接导致了产品成本的增加,成本过高的产品在国际上 缺乏竞争力,这样便严重影响了生产力发展。从我国的实际情况来看,“七 五”期间公费医疗费用每年都以超过 25%的速度增长,劳保医疗费用增长速 度也十分迅速,职工福利费由工资总额的 11%提高为工资总额的 14%,还出 现赤字。之所以这样,就是因为医药费支出过快。1993 年,公费医疗和劳保 医疗两项支出超过 465 亿元,不仅加重了财政负担,而且成为制约国民经济 发展的重要原因。如何使企业放下包袱,轻装上阵,便成为当前企业改革的 一个重要任务。
  2.医疗费用缺乏有效的费用控制机制,医疗费用增长过快,超出了国家 财政和企业的负担能力。医疗费用增长过快,有些因素是合理的。例如人口 老龄化问题,有关测算结果显示,我国的退休职工1992年是2568万人, 2000 年将达到 3654 万人, 2050 年达到最高峰 10303 万人。老年人生病的机会 大大高于年轻人,所以老年人口的增加则会导致医药费的增长。当然,医疗 卫生科技的发展、药品价格、医疗收费标准的正常调整也是合理因素。但也 存在着明显不合理甚至严重浪费的因素,主要是国家包的太多,医疗管理和 费用脱节,一些医疗单位片面追求经济收入,开“大处方”,重复检查,滥 施治疗;职工就医时,个人基本不交费,权利和义务不对等,个人缺乏费用 意识和节约观念,追求过量过高的医疗服务;以及小病大养,以药牟私等, 也加速了医疗费用的增长。据调查,天津市 1981 年至 1989 年,医疗费用总 额由 7623 万元上升到 30817.2 万元,九年时间增长了三倍。就全国范围来讲, 近年医疗费用的增长速度都在 30%以上, 1993 年的医疗费超过 400 亿元,
比 1992 年增长 30. 23%,这个增长速度已经大大超过了国民经济的增长速
度。我国的医疗制度,无论是对医院,还是对个人,都没有形成有效的制约 机制。
3.基本医疗需求不能满足和医疗资源浪费的现象并存。在医疗资源严重
浪费的同时,还存在着某些困难企业职工医疗费不能报销的问题,尤其是一 部分离退休人员,患重病时医疗费不能报销,严重影响了离退休人员的感情 和社会稳定。
社会保障被称为社会的“稳定器”和“安全网”,医疗保险是社会保障
中比较敏感的一项内容,它与职工的经济利益和身体健康息息相关。现在一 些没有参加大病统筹的困难企业,仍存在医疗费不能报销现象;一些中外合 资企业和乡镇企业的职工医疗费也无从着落。由于企业经济效益差,一些患 重病的离退休职工的医药费也无法报销。世界卫生组织提出了在 2000 年实现 “人人享有卫生保健”的目标,医疗保健是每一位公民应该享有的权利,任 何国家、任何人都不能剥夺这项权力。
  4.医疗保险的覆盖面窄,管理和服务的社会化程度低,不利于劳动力的 合理流动;企业负担畸轻畸重,不能适应社会主义市场经济体制的要求。就 劳保医疗来说,多数中小企业没有自己的医疗机构,医疗经费由企业自己提 取,自己使用,企业之间因为行业不同、成立时间长短不同、离退休人员的 多少不同等,企业负担也不一样,不符合公平竞争的市场经济运行机制。由 于企业医疗保险保障程度差,企业无法从各种社会性事务中解脱出来。现在 一些大中型国有企业之所以缺乏活力,就是因为企业负担太重,办学校、办 医院牵扯了企业大量的财力和人力,一些效益差的企业如果有大病发生,不
  
仅严重影响企业的生产经营活动,而且不能保证职工的基本医疗。
  5.公费医疗和劳保医疗制度不统一,主管单位不同,致使保险政策和法 令规章的制定、执行、修订及改革难以协调一致,行政效率低下;两种模式 各自为政,平衡发展,难以避免医疗设备的重复购置和医疗设施的重复建设, 医疗资源浪费严重。两种制度实施的管理办法不同,不仅对保险人不公平合 理,也容易造成医疗费用转移,需要两套管理机构和人员,管理成本大。因 此,改革公费医疗、劳保医疗管理体制的呼声日高。

二、我国劳保医疗制度改革

1989 年 3 月 4 日,国务院批转《国家体改委 1989 年经济体制改革要点》,
《要点》中指出:在丹东、四平、黄石、株洲进行医疗保险制度改革试点; 在深圳、海南进行社会保障综合改革试点;从此,医疗保险制度改革打开了 新局面。劳保医疗制度改革主要包括两方面内容:一是离退休人员医疗费用 社会统筹,二是大病医疗费用统筹。
(一)高退休人员医疗费用社会统筹
  1989 年前,只有极少数市、县开展了离退休人员医疗费用社会统筹,如 山东的即墨市、辽宁的锦西市。随着改革的深入发展,据劳动部社会保险事 业管理局统计,到 1994 年末,有 19 个地区的 1.4 万户企业实行离退休人员 医疗费用社会统筹,参加统筹的人员为 35.7 万人,比上年增长 26.1%。当 年收缴基金 0.6 亿元,支出基金 0.7 亿元,基金滚存结余 672 万元,比上年 减少 1213 万元。
1.离退休人员医疗费用社会统筹内容
离退休人员医疗费用社会统筹的内容主要有:
  (1)认真搞好调查测算,确定统筹标准。具体步骤是先摸清前三年的医 疗费用情况,考虑物价上涨因素及医疗费用增长情况,本着“以支定筹”原 则,确定当年统筹基数。企业必须在每年 2 月份按照统筹基数一次性交足全 年的医疗费统筹金额。
(2)统筹的医疗费的开支范围:离退休人员的门诊、住院、去外地就诊
的路费、统一组织的查体费。
  (3)健全制度,加强管理。即墨市先后试行了两个管理办法:第一,在 “保证医疗,防止浪费,因病施治,合理用药”原则下,对离退休人员医疗 费实行实报实销。第二,实行国家、企业、个人三方负担的原则,退休人员 医疗费超过一定标准时,要负担部分医疗费用,离休人员这一块不动、仍旧 实报实销。同时还实行奖惩制度,对全年节约医药费好的发给奖金,对滥用 滋补药品者,除不予报销外,还视其情节的严重处以一定罚款。
  (4)建立健康档案,实行“一卡一册”制度。“一卡”是指医疗保险卡, 上面详细记录医疗费使用情况;“一册”是指医疗手册,上面附有医疗费管 理试行办法。定期组织离退休人员体格检查,检查结果载入健康档案。
  (5)建立离退休职工门诊部(医务室),方便离退休人员,节约开支。 门诊部的医务人员由一些医术高、责任心强的离退休医务人员组成。离退休 人员凭医疗保险手册看病,无需挂号,在规定范围内不交现金,不收其他费 用,只记帐。
(6)建立管理机构,充实管理人员。在乡镇设立劳动管理所,负责离退

休人员退休费和医疗费的发放、报销及管理工作。
  (7)进行细致深入的思想教育工作,增强离退休人员的节约意识。即墨 市的社会保险工作人员还将有关劳动保险制度改革的材料汇编成册,离退休 人员人手一册,大大增强了政策透明度,提高了离退休人员的自我管理意识。
  从 1988 年到 1994 年,离退休人员医疗费用社会统筹是卓有成效的,主 要体现在以下几个方面:
第一,离退休人员医疗费用社会统筹在全国基夺推开。截止到 1993 年底
有 19 个省 1.4 万户企业实行统筹,医疗保险基金存入银行专户,专款专用, 按城乡同期人民币存款利息计息。到 1993 年底,已经滚存结余 672 万元。这 些数据说明离退休人员医疗费用社会统筹是可行的,并且有了一定抵御风险 的能力。
  第二,体现保险的互助互济性,维护了社会安定。我国现在正在由计划 经济向市场经济转轨,由于一些企业不能适应改革开放的要求,在经济上出 现了滑坡,这些企业在职职工的工资减发,医疗费报销也成了大难题。在这 种情况下,参加了统筹企业的离退休人员医疗费却能如数报销。社会保险的 原则就是互助互济,事实也说明了实行医疗费社会统筹,确实是抵御风险的 好办法。即墨市一离休干部住院 5 个月,花费 2.7 万元,因单位参加了统筹 而予以报销。离休人员数目很小,但是这些人为国家做出过突出贡献,应给 予适当照顾,离退休医疗费用社会统筹照顾了离休人员的利益,充分维护社 会的稳定。
第三,实行医疗费用由国家、企业、个人三方负担的原则是一项突破。
以前的医疗保险不是社会保险,而是企业保险,项目包得过多,保得过宽, 医疗保险管理不善,职工节约意识淡薄,药品浪费十分严重。现在由国家、 企业、个人三方负担,国家的优惠政策体现在医疗费用税前列支。实行退休 人员个人交费,既减轻了企业负担,又增强了节约意识,有效地克服了浪费 现象。以即墨市为例, 1988 年第四季度统筹后,与前三个季度相比,全市 离退休人员医疗费用开支由人均 19.44 元下降为 12.·48 元,节约率为 35.8
%。医药浪费现象得到控制的因素很多,但是实行个人负担部分费用确实是
主要因素之一。 第四,建立离退休职工门诊部(医务室),方便离退休人员,节约了开
支。世界许多国家存在医疗保险管理机构办门诊现象。例如智利、缅甸、巴
基斯坦由政府社会保险部门举办医疗机构,奥地利、墨西哥、秘鲁、日本、 印度等国则是由社会保险协会或疾病基金会举办医疗机构。由社会保险机构 办医院,有几个显著优势:一是大大降低了管理成本。医院除了为离退休工 人看病外,也向社会开放,基本上能做到自给自足。以河南漯河职工中心医 院为例,这家医院从 1994 年 3 月开始运行,三月份收入 8 万元,四月份收入
14.7 万元,五月份收入 15 万元。社会保险机构的医院在竞争中立住了脚, 这和医生服务态度好,医术高及医院收费比较合理是分不开的。二是社会保 险机构办医院方便了离退休工人。以前工人看病要经过挂号、就诊、划价、 交款、取药等数道手续,一些年老体弱的老职工常常叫苦不迭。现在离退休 人员凭医疗手册到近处门诊就医,报销范围内不交现金,不收其他费用,大 大方便了职工。三是社会保险机构办医院使医药浪费现象得到控制。过去一 人看病,全家吃药现象十分严重,一些离退休人员还乘机乱开滋补品及电热 锅、电热毯等其他日常生活用品。现在由社会保险机构开办医院情况有所好

转,病人凭借医疗手册就医,诊断结果也记录在册,这样就防止亲属利用病 人名义报销。另外规定了报销范围,病人的医疗费在报销范围的,实报实销, 在报销范围外的,例如挂号、煎药、安装假肢假腿、开各类滋补药品、药酒、 药引子等费用,则不在报销范围内,完全由个人负担。这些措施在某种程度 上使医药浪费现象得到一定控制。一位在公费医院工作多年的老医生说:“社 会保险机构的医院是有活力的,社会保险机构完全有能力办好医院。”
  实行离退休医疗费用社会统筹也存在一些不足,主要存在以下几个问 题:
  第一,统筹面窄。大多数省市的离退休人员医疗费用统筹仅限于企业离 退休人员这一块,机关、事业单位这一块没有包括进来,一些省、市在职职 工医疗这一块还没有动。统筹面窄带来的后果是保险的互济互助性没有得到 充分体现,共同抵御风险的能力还不是很强。从 1994 年离退休医疗费用收支 情况看,收缴基金 0.6 亿元,支出 0.7 亿元,动用历年结余 0.1 亿元。随着 人口老龄化的发展,这种收不抵支的现象可能还要加剧,滚存结余的一点基 金根本无法抵御风险,因此离退休医疗费用社会统筹仅是我国大范围的医疗 改革条件不成熟时期的阶段性产物,它也面临着变革。分析当前形势,离退 休医疗费用统筹必须吸收大量的基金,才能有活力。
第二,与离退休职工社会化管理相配套的医疗保障体系不完善。为了对
企业离退休职工医疗实行社会化管理,社会保险机构开始办医院,这件事情 本身是一件好事。但是由于社会保险机构财力有限,国家又无法给予大力支 持,因此真正开业的门诊毕竟寥寥无几。这些医院仅方便了附近离退休人员, 那些居住地比较远的,尤其住在偏远农村的一些病人,仍然无法得到及时治 疗。另外社会保险机构办医院,无形之中对公费医院的收入产生影响。这些 医院归卫生部门管,这样社会保险机构与卫生部门就容易产生矛盾,因此必 须让社会承认社会保险机构医院的存在。社会保险机构的医院应该与公费侄 院互相交流学习,展开竞争,共同促进我国医疗事业发展。同时社会保险机 构的医院还面临这样一个问题:聘请来的医务人员没有职称,所以卫生部门 应该将这些医务人员和其他医院一视同仁,通过考核为他们评定职称,使这 些医生解除后顾之忧,为我国职工医疗事业做更大的贡献。
第三,医药浪费现象仍旧很严重。由于宣传不够和离退休人员缺乏自觉
性,“一人看病,全家吃药”的现象仍旧存在,社会保险机构对门诊之外的 医院缺乏管理,医院的制约机制没有建立,开“人情方、大处方”的现象仍 旧盛行。另外一些配套改革不完善,使医疗费用居高不下。医药市场管理混 乱,医药价格飞速上涨,也是医疗费用收不抵支的重要原因。
  第四,基金收缴率低。这几年,离退休医疗费用的收缴率一直呈逐渐下 降趋势。1993 年基金收缴率仅为 69.7%,出现了“收不抵支”现象。当然收 缴率低和企业经济效益有关,但是和社会保险机构的管理也有关系。由于社 会保险机构对自己统筹的企业经济状况缺乏了解,致使一些企业偷缴漏缴现 象十分严重,所以社会保险机构的审计职能急待加强。地方一些社保局已经 在这方面开始了大胆探索。辽宁锦西市(现已改称葫芦岛市)社会保险事业 管理局设立了审计科,并且已经形成了一套自己的管理办法。审计科每年对 参加统筹的企业进行稽查,对漏缴企业强令征缴,对多交的企业返还多缴部 分。尽管目前业务范围仅限于养老和工伤,但对于医疗保险费的征缴却有很 大启发,劳动部社会保险事业管理局目前正在制订审计条例。大家期待这个
  
条例出台后,基金收缴率低的现象将有所改观。
(二)职工大病医疗费用社会统筹
  职工大病医疗费用社会统筹(以下简称大病统筹),最早从丹东、四平、 黄石、株洲等城市开始,以后逐渐在全国推开。有关数据显示, 1994 年末,
有 20 个地区的 3.2 万户企业实行职工大病医疗费用社会统筹,参加统筹的职
工 374.6 万人,比上年增长 43.O%,当年收缴基金 2.6 亿元,比上年增长 1 倍多,基金收缴率由上年的 74.3%提高到 90.1%,基金支出 2.1 亿元,基金 滚存结余 0.6 亿元。
  大病统筹是根据医学上划分大病的种类,结合当前企业经济承受能力, 选择某些医疗费用开支较大的大病病种,通过实行社会统筹来保障企业职工 患大病后得到基本治疗。下面就大病统筹内容、优点及不足做一些介绍。
1.大病统筹的内容 各地出台的大病统筹的政策不太一样,分析烟台、即墨、天津等地的方
案,对大病统筹的内容概括如下: 第一,目标是建立起与整个经济体制改革的总体目标相一致的,医疗费
用由国家、用人单位和职工三方合理负担,尽量覆盖城镇全体职工,保障劳 动者基本医疗的医疗保险制度。
第二,基本原则是互助互济、保证基本医疗,效益优先、兼顾公平,以
支定收、略有结余,严格制度、克服浪费。 第三,医疗保险专项基金由职工(含退休、退职人员)个人医疗保险专
户金、企业医疗保险调剂金和大病医疗保险统筹金三部分组成。
  职工个人医疗保险专户金归职工个人所有,由企业负责管理。职工患病 医疗费用先从个人专户金中开支,结余部分划转下年合并使用。
企业医疗保险调剂金主要用于离退休人员的医药费、职工大病统筹比例
以外企业负担部分以及医药费个人负担过重的职工的医疗救济。医疗保险金 由企业调剂和管理。
大病医疗保险统筹金主要用于保证职工患大病后的基本医疗,大病医疗
保险统筹金拨付起点一般是 300 元,超过起点的医疗费用由大病统筹部门按 分段计算,累加支付的办法,拨付给参加统筹的单位。
第四,医疗保险基金的筹集办法是:企业在职职工按上年度职工工资总
额的 11%提取医疗保险专项基金。其中职工工资总额的 3%左右用于大病医 疗保险统筹;职工工资总额的 5%左右记人个人医疗保险专户;职工工资总 额的 3%左右作为企业医疗保险调剂金。
离退休人员也按其本企业上年度离退休费用总额的一定比例(大约是 30
%左右)提取医疗保险专项基金。 在职职工的医疗保险基金在企业福利费中开支,离退休人员医疗保险基
金在企业劳动保险费中开支。 第五,统筹的范围包括国有企业、集体企业、中央、省、市属国有企业、
股份制企业、城镇私营企业及街(居)集体企业的在职职工,外商投资企业 的中方职工,属上述企业中的离退休人员,均应参加大病医疗保险社会统筹。 第六,统筹大病病种各地不太一样,一般包括慢性肺源性心脏病、白血 病、慢性肾功能衰竭、脑出血、颅内占位性病变、椎管内占位性病变、全身 各系统恶性肿瘤、大面积烧伤(Ⅱ°50%以上,Ⅲ°30%以上)、心功能不
全Ⅱ级以上(含Ⅱ级)等病种。

  第七,大病医疗保险统筹金实行专款专用,专户储存,任何单位和个人 不得挪用和侵占。统筹金结余部分,连同利息,结转下年使用。统筹金款项 的收缴、拨付由社会劳动保险机构与企业直接办理结算手续。社会劳动保险 机构经办大病医疗保险社会统筹所需的管理服务费,一般按大病医疗保险统 筹金的 2%提取。大病医疗保险统筹金和提取的管理费,均不计征税、费。 大病医疗保险统筹金的收支和管理,接受同级财政、审计、卫生、工会等部 门的监督、检查。
  第八,对离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人不建立个人医疗保险 专户金。
  第九,统筹金按照“以支定收,略有结余”的原则,按当地上年度企业 职工月平均工资总额和月平均离退休费用总额的一定比例征集。参加大病统 筹的企业,必须在规定时间内到当地社会劳动保险机构缴纳大病医疗保险统 筹金,逾期不缴的,按日加收 2‰的滞纳金。滞纳金并入大病医疗保险统筹 金。
2.大病统筹的实施
  我国的大病统筹从 1989 年才开始起步,比离退休医疗费用社会统筹晚得 多,但是从 1994 年的有关数据看,参加大病医疗保险费用统筹的企业和人数 已经远远超过离退休医疗费用统筹范围,由此可见,大病统筹有很强的生命 力。同以前的医疗制度相比,大病统筹有以下几个优点:
第一,为以后的医疗制度改革打下良好基础。医疗保险是社会保险的重
要组成部分,是难度最大、最复杂的改革之一,医疗保险搞好了对整个社会 保险体制的建立都有重大意义。但是医疗保险改革不能一步到位,必须有一 个过渡阶段,于是就出现了大病统筹。大病统筹实行国家、企业、个人三方 负担,并且建立了个人帐户。医疗保险实行个人帐户,是我国医疗保险改革 的关键之举,到 1994 年末,医疗保险已经积累了 0.6 亿元的基金,初步具有 了抵御风险的能力。各地的医疗改革一直在探索中前进,通过大病统筹,地 方社保人员已经积累了一定经验,形成了一整套管理办法。烟台、天津、北 京、平顶山等地都先后出台了大病统筹方案,这些方案在理论上和可操作性 上,都已经达到较高水平。现在开始的医疗制度改革,是选择大病统筹搞的 比较好的九江、镇江两市做试点,这两个市的改革并不是推翻原来的大病统 筹,重新开始,而是在原先大病统筹的基础上进行改进和完善。从对这两个 市的考察、测算及至最后形成方案来看,大病统筹确实为改革打下了一个良 好的基础。
  第二,实行大病统筹扩大了统筹范围。离退休医疗费用社会统筹仅限于 离退休职工,在职职工没有包括进来,统筹范围太窄。而实行的大病统筹, 统筹面扩大了许多,不但国有企业、集体企业、股份制企业、城镇私营企业 及街道集体企业,中央、省、市属国有企业及外商投资企业的中方职工也包 括进来。不但上述企业中的在职职工,而且离退休人员也必须参加大病统筹。 为了避免条块分割现象的产生,各地制定政策时,特别考虑了中央、省、市 属企业,在方案中强调中央、省、市属国有企业必须参加当地的大病统筹。 这与以后制定的实行系统统筹的企业也应该参加地方医疗费用统筹的政策基 本吻合。这说明各地制定医疗保险方案时,吸取了养老保险的教训,尽量避 免条块分割局面的出现。统筹范围扩大了,积累的医疗保险基金相应增加, 这样医疗保险抵御风险的能力得到加强。可以说,大病统筹为我国医疗保险
  
最终实现社会统筹大大迈进了一步。 第三,实行大病统筹建立了有效的医疗费用控制机制。控制医疗费用的
不合理增长是医患双方的共同行为。对医方要逐步建立竞争和监督机制,签 定医疗合同;对患方要逐步建立利益约束机制,职工就医时超过个人帐户后 要自负一定比例的医疗费。大病统筹建立的医疗费用控制机制主要有以下几 个方面:
  对医院实现合同化管理,参加医疗保险的单位与承担职工医疗保险的医 疗单位签订基本医疗服务范围、项目、费用定额、收费标准及节约奖励等内 容的合同。
  劳动、卫生、工会等部门拟定《职工医疗保险基本药品报销范围》及医 疗规范等项制度。《报销范围》根据社会、经济、医药科技发展和医疗保险 基金筹措等情况定期修订。
  建立社会医疗保险门诊部,为在职职工和离退休人员提供良好的医疗服 务并研究病种费用质量管理。
  劳动、卫生、工会等部门开展医疗机构的资格审定工作。凡经批准的社 会医院和单位职工医院,均可申请负责医疗保险业务,由劳动、卫生、工会 等部门制定标准,进行资格审定。参加医疗保险的单位可以有选择地与凡是 批准经办医疗保险业务的医院挂钩,医疗单位提高医疗质量,改善服务态度, 合理用药,合理检查,降低医疗费用。发展医疗事业的社会化管理和社会化 服务,切实减轻企业负担。合理调整医疗机构的布局,控制单位和部门增设 医疗机构。第四,企业医疗费用畸轻畸重的矛盾有所缓解,较好地解决了小 企业和微利企业职工害大病的医疗费用,保障了职工的医疗。河北大城县实 行大病统筹后,县物资局机关有一名职工患血癌住院,半年时间花去医疗费
4 万多元,而这个单位的年工资额才 4 万多元。大病统筹使他们摆脱困境,
该单位共缴纳大病统筹基金 1600 元,而给他们拨付的医疗费却是 64972 元。 从这个例子我们可以看出,大病统筹真正发扬了互助互济精神,使企业医疗 费用畸轻畸重的问题得到缓解。大病统筹还维护了职工就医的权力,保障了 职工及时的医疗。1994 年年初,北京市发生了一件感人事例,一位患心脏病 的女职工因无力承担医疗费用而多年经受疾病的折磨,单位参加西城区大病 统筹后,这名女职工的病终于得到治疗。她含着眼泪说:“是大病统筹给了 我第二次生命。”
由于大病统筹对医患双方都有一定的制约作用,并且实行职工负担少量
医疗费用,因此医药浪费现象大大减少。四川省大邑县 1990 年实行大病统筹 后, 1990 年在职职工的医疗费由 1989 年的月人均 14.56 元下降到 7.87 元,
退休职工的医疗费由 1989 年月人均 16 元下降到 12 元。
3.大病统筹存在的主要问题 尽管大病统筹取得了许多成绩,但是由于种种原因,这项改革还存在一
些不足。 第一,大病统筹有些办法不够科学合理,对操作及进一步推广造成一定
困难。就拿“大病”的范围来说,各地的方案都对什么是大病做了规定,但 实际上什么是大病很难说得清,一位得慢性病的人可能比得一场大病的人所 花的医疗费还要多。有些人得了重病,但是大病病种名单上却没有这种病。 各地对大病医疗基金的拨付起点不一样,大部分是以 300 元作为起点,但也 有些地方将起点定到 400 元,甚至 500 元。起点定得太高,超过企业的经济

承受能力,不但不能帮助企业,反而会加重企业的负担。另外企业参加医疗 费用统筹后,企业的医院如果不能作为定点医院怎么办?这些问题有待建立 一个更科学的统筹制度才能解决。
  第二,尽管大病统筹的范围扩大了,但是还没有形成整个社会统筹,目 前的大病统筹一般只限于企业这一块,对机关、事业单位的医疗保险未做规 定,因此大病统筹企业仅限于劳保医疗改革,没有与公费医疗改革同步进行。 第三,宣传不够。目前,一些参加统筹的职工不清楚什么是大病统筹, 患了病后到非定点医院就医的现象也时有发生,因此积极开展宣传应当成为
一项重要的工作。 离退休医疗费用社会统筹和大病医疗费用社会统筹尽管存在许多问题,
但是作为劳保医疗的两种统筹方式;对我国的医疗保险事业做出了突出贡 献,并且为下一步医疗制度改革打下了良好基础。

三、我国公费医疗制度改革


  我国的公费医疗制度作为社会保障的一部分,从 1952 年实施以来发挥了 积极作用。但是随着我国经济和社会发展情况的变化,现行的公费医疗制度 存在的弊端逐渐显露出来,主要表现在国家包得过多过死,医疗单位、享受 单位、享受人员缺乏必要的经济责任,缺乏费用控制机制,医疗提供者和医 疗享受者缺乏费用意识和节约意识,导致药品一方面大量浪费,另一方面部 分职工的基本医疗得不到保障。
针对上述情况,我国在公费医疗改革方面进行了积极的探索。1988 年 3
月,根据国务院指示,成立了由卫生部牵头,劳动部、财政部、国家体改委、 全国总工会等八个部门参加的医疗制度改革研讨小组,下设办公室,开展日 常工作,专门探讨公费医疗、劳保医疗制度的改革问题。这在我国尚属首次, 充分体现了国务院及中央有关部门对公费医疗制度改革的高度重视。研讨小 组在广泛调查,反复论证基础上,起草了《职工医疗保险制度改革设想(草 案)》,提出了我国职工医疗制度改革方向。同时指出:公费医疗由各级财 政和个人筹集,劳保医疗由企业和个人筹集。1989 年 3 月,经国务院批准, 在四平、丹东、黄石、株州四个城市进行医疗制度改革试点。
(一)公费医疗改革的主要内容
  1.试行医疗单位管理公费医疗经费的办法,按人员定额将经费的全部或 部分包给定点医疗的医院管理。经费超支,由医疗单位、享受单位、财政部 门三者合理负担;经费节约,由医疗单位用于改善定点医院的医疗条件,发 展卫生事业。把医疗管理与经费管理有机地结合起来,使医院有一定的经济 责任,有利于促进医务人员在保证享受者基本医疗的同时,关心药品和资金 的节约,减少浪费。据不完全统计, 1989 年实行医院管理(或代管)公费 医疗经费的享受单位占全国享受医疗单位的 31.07%,占享受人员的 20.54
%。1990 年实行这一管理办法的范围又有所扩大。吉林省自 1975 年以来就 一直坚持实行医院管理公费医疗经费的办法,为我们提供了许多经验。广东 省的统计资料表明,全省公费医疗经费管理形式,主要有以下三种:单位包 干管理;公费医疗办公室统管;医疗单位包干管理。实行三种管理方式的 1989 年,人均开支数分别为 206 元、407 元、180 元,比上年分别增长 23.35%、
46·93%、12.50%。无论从人均开支绝对数还是增长速度看,医院管理的实

际效果还是比较好的。多数医疗单位在承担公费医疗管理任务,增加工作量 的情况下,认真贯彻“预防为主”方针,积极做好疾病防治工作,坚持医疗 原则,因病施治、合理用药、合理收费,保证了职工基本医疗,减少了浪费, 在公费医疗改革和管理方面,发挥了较好作用。另外,国家财政部门实事求 是核定预算,对合理超支部分给予补足,也起了一定的积极作用。2.试行享 受单位管理公费医疗经费办法。将公费医疗经费全部或部分按享受人员包给 部门或单位管理,节余留用,超支自理或酌情补助。这样做,有利于调动单 位参加公费医疗管理的积极性。但这种办法也有一定的局限性,因为享受单 位在职工医疗过程中所起的作用是有限的,“各自为政”会弱化互济能力, 使一些单位挤占本单位其他经费来弥补医疗经费的不足,影响单位的其他正 常工作,甚至影响职工的基本医疗。3.设立公费医疗门诊部(医院)。在医 疗机构不足或医疗机构不接受管理公费医疗经费的地方,设立独立的公费医 疗门诊部,专门管理公费医疗经费,并负责接治公费医疗患者。公费医疗门 诊部作为全额预算管理单位,不收药品加成费,治疗和费用管理结合在一起, 有利于贯彻“因病施治、合理用药”的原则。
4.试行公费医疗经费与享受者个人适当挂钩的办法。北京市于 1982 年
10 月开始,首先在北京医科大学第一附属医院试行门诊药费补贴与个人就诊 时门诊药费支付 20%相结合的办法,门诊药费补贴节约归己,个人自付超过 门诊药费补贴的仍由公费医疗报销的办法。以后这一办法逐步在全国推广并 加以完善。该办法的主要内容是:规定每人每年的公费医疗定额数:将公费 医疗经费定额的一部分预付给享受公费医疗待遇的个人,门诊或住院时个人 自付一定比例的医药费;每年终了,超过定额部分由定点医疗单位、享受单 位、享受者个人各按一定比例负担。这种办法使享受者增加了费用意识和节 约观念,自觉遵守公费医疗管理的各项规定,合理使用医疗服务,是减少公 费医疗浪费、节约开支的重要环节。实行个人负担一定比例医疗费的办法的 地区在不断增加,范围在不断扩大。上海市已经全面推行了这种办法。吉林
省 1990 年 90%左右的城市,也实行了个人负担少量医疗费办法。吉林、海
南、新疆等省区对医疗照顾人员在体现医疗照顾的情况下,也实行了适当挂 钩的办法,一些省市还对大型设备检查、治疗等采取个人负担一定比例检查 治疗费的办法,对解决病药费用浪费严重等问题起了积极作用。
5.完善规章制度,加强日常管理。1989 年 8 月,卫生部、财政部联合颁
发了《公费医疗管理办法》,对公费医疗享受范围、经费开支、医疗管理、 机构建设、监督检查、考核奖惩等方面做了明确规定。许多地方依据《公费 医疗管理办法》制订了实施细则或补充管理规定。一些地方还分析研究了当 地公费医疗管理的难点和弱点,制定了相应的管理措施。例如上海市、重庆 市等城市,继续补充完善了《公费医疗药品报销范围》等有关规定;大连市 根据疗养病人多的特点,制定了疗养管理规定。一些地区还对不属于享受公 费医疗人员进行了清理。北京市于 1989 年 5 月至 1990 年 5 月,用了整整一 年的时间,检查出不符合公费医疗享受范围的人员 7 万多人;江苏省灌云县 采取逐个复核办法,查出不符合享受公费医疗范围的人员 2253 人,占原享受 人员总数的 25%,并及时进行了清理,减少了经费开支。各地公费医疗保险 管理机构为了促进公费医疗管理经常化、制度化和正规化,建立了会议制度、 奖惩制度、统计报表制度、档案管理制度及岗位责任制。许多承担公费医疗 管理任务的医院,继续坚持和完善了一系列管理制度,较为普遍的是实行公

费医疗专科挂号、门诊、住院、结帐、取药“一条龙”服务办法,同时辅以 处方限额、超量报批、专人审核、违纪处罚等规定。一些医院还对人均门诊 费用、人均床日费用实行指标控制办法。天津市针对公费医疗经费开支猛增 的情况,实行了医院药品总消耗指标控制办法,对节约开支和减少药品消耗 起了明显作用。
  承担公费医疗管理任务的单位,也采取了一些积极措施,例如,配备专 职或兼职公费医疗管理人员;加强职工思想教育;建立健康档案;加强与医 疗机构的配合;严格公费医疗经费报销;定期公布医药费开支情况。上述措 施对节约经费、减少浪费都起了一定作用。
  6.坚持监督检查,查漏补缺。监督检查是保证公费医疗制度改革顺利进 行的有效手段,对促进公费医疗管理制度化、规范化有重要作用。目前对公 费医疗监督检查的方式有三种:第一种是组织联审互查。这是公费医疗监督 检查的基本形式,即定期对公费医疗管理情况进行自查,在自查基础上组织 联审和重点抽查。1988 年 3 月,卫生部、财政部首次组织以大区为单位的全 国性公费医疗联审互查工作。1988 年底,卫生部、财政部在无锡市联合召开 了全国公费医疗联查互审总结汇报会,充分肯定了这一做法。第二种是试行 定期报审办法。这是公费医疗监督检查又一形式。基本做法是:医院每月将 公费医疗处方送公费医疗管理办公室审核,并确定哪些开支可以付款,违反 规定的开支则予以剔除并拒付。对医院有较大制约作用。上海市杨浦区自
1988 年首先采取这一办法,后来推广到上海八个区县,效果显著。第三种是
建立举报制度,现场突击检查。北京市在联审互查的基础上实行这一办法。
1988 年 9 月至 1990 年 8 月,市公费医疗管理办公室根据群众举报,重点抽 查了 241 个医疗单位,共查出有不同程度违纪问题的医疗单位 141 个,及时 制止了部分医疗单位的违纪行为。
7.奖惩结合,调动公费医疗管理单位的积极性。在实行医疗单位、享受
单位管理公费医疗经费,超支分担、结余奖励的同时,一些地方对公费医疗 管理好的单位给予表彰奖励,对严重违反公费治疗管理规定,造成严重浪费 的单位和个人进行处罚及批评。
从 1988 年到 1990 年,卫生部、财政部连续三年对医院管理公费医疗经
费成绩显著的省市进行奖励,奖励金额共 4510 万元。这样做,既解决了医疗 单位的困难,改善了医疗条件,又进一步推动公费医疗管理工作。
在运用奖励机制同时,一些地方制订了违纪行为的处罚规定。深圳市
1989 年 9 月和 10 月在 8 个有问题的医院中查出违纪金额 32500 元,除全部 没收外,还处以 6 倍罚款。北京市自 1988 年 9 月以来,对查出的 141 个违纪 单位进行了处理,罚没违纪金额 186 万元。这些处罚措施,对挽回经济损失, 促进管理,推动医德医风的转变起了一定作用。
(二)公费医疗管理中存在的问题
公费医疗改革虽然取得一定成效,但也存在一些问题。主要问题是:
  1.经费增长过快,国家财政难以接受。据统计,“七五”期间公费医疗 经费每年都以超过 25%的速度增长, 1993 年公费医疗经费支出达 76 亿元,
比 1992 年增加了 30.6%。而 1989 年全国财政开支的公费医疗经费是 37.99 亿元。由此可见,公费医疗经费的增长速度是相当惊人的,已经远远高于同 期财政和文教卫生费用支出的增长速度。人均公费医疗经费的开支数, 1986 年为 83.14 元, 1989 年已达到 145.18 元,年平均递增 20.40%。中央驻地

方人员的医疗费补助标准, 1993 年为 150 元, 1994 年欲提高为 200 元。 三个直辖市为 206 元。目前,一些地方的公费医疗经费已经超过了卫生事业 费。当然,随着医学科学的发展,人均寿命和消费水平提高以及物价上涨, 医疗费用上升有其合理之处,但是以这样惊人的速度增长下去,不但国家财 政无法承受,也会直接影响其他卫生事业的发展。各地人均开支水平及增长 速度的不平衡,同时也反映了各地在公费医疗管理水平和改革进展方面存在 差距。
  2.各项制约机制不健全,浪费仍然严重。各地虽然试行了一些公费医疗 与医疗单位、享受单位、享受个人挂钩的办法,但是目前许多地方仍然存在 医疗管理以及享受单位和个人责任、利益与经费管理脱节等问题,医疗单位 和享受人员还没有从根本上自觉地遵守公费医疗管理规定,不能合理地提供 和使用医疗服务,处罚措施也不够严格,致使公费医疗浪费现象仍然十分严 重。主要表现在: (1)医疗单位及医务人员片面地追求经济收入,一方面 提供过量的医疗服务,一方面乱开药,甚至将自费药物也列入公费医疗报销。 另外,乱收费现象也十分严重。(2)一些公费医疗患者节约意识差,不能合 理地使用医疗保健服务,追求过高的医疗消费,小病大养,点名要药,甚至 无病开药以及挂名住院等现象仍不同程度地存在。(3)部分医药生产供应部 门在追求盈利的思想指导下,不在提高药品质量上下功夫,而是一味地在药 品装潢上做文章,使药品的成本越来越高,有的甚至采用搭售不对路药品等 办法取得收入。
3.公费医疗管理改革发展不平衡,管理措施不够得力,难以适应当前公
费医疗改革形势。目前,一些单位公费医疗管理仍是统收统支、实报实销的 几十年一贯制。一些单位缺乏大胆开拓精神,公费医疗改革至今没有起步, 个别单位甚至出现了倒退现象。一些单位在制订与个人经济挂钩比例时,考 虑享受者负担能力不够,有的简单地将门诊费或全部医药费包干给个人,给 部分重病、慢性病人增加了过重的经济负担,不利于公费医疗改革的顺利开 展。有的地方只注意了门诊,却忽视了住院医疗和大型设备检查以及治疗管 理中存在的浪费问题,没能真正达到控制费用的目的。
4.有些地方公费医疗经费定额过低,给保障基本医疗和加强管理带来了
一定的困难。
  5.机构不健全,规章制度不够完善,难以适应管理需要。在一些地方, 省市一级还都没有建立管理机构,地县一级的公费医疗管理网络更没有建 立,因此不用说改革,日常工作都难以开展。有的地方没有根据公费医疗管 理的需要,制订必要的规章制度,难以适应改革的要求。

四、我国医疗保险制度改革设想

(一)深化医疗保险制度改革的必要性
  我国的医疗保险制度是 50 年代初建立的。由政务院 1951 年发布的《中 华人民共和国劳动保险条例》和 1952 年发布的《关于全国各级人民政府、党 派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》,对企 业和机关、事业单位职工的劳保医疗和公费医疗作了明确规定。四十多年来, 这一套完整的医疗保险体系为保障人民身体健康,维护社会安定发挥了极为 重要的作用。
  
  随着客观形势的变化,现行的医疗保险制度已不能适应新形势的需要, 尤其不能适应建立社会主义市场经济体制的需要,进行医疗制度改革势在必 行。这种必要性具体表现在以下几个方面:
  1.医疗卫生资源浪费严重和基本医疗需求不能满足之间的矛盾日益突 出。医疗供需双方不能进行有效制约,医疗卫生资源遭到严重浪费。据统计, “七五”期间公费医疗经费每年都以超过 25%的速度增长, 1993 年公费医 疗经费支出达 76 亿元,增加 30.6%。劳保医疗费用支出增长速度也十分迅 速,职工福利费由工资总额(扣除奖金)的 11%,提高为工资总额(包括奖 金)的 14%,还出现赤字。其中重要原因就是职工福利费中的开支大项—— 医药费支出增长过快。据统计,1993 年企业医药费支出已占职工工资总额的
10.78%,使企业负担加重,严重影响了企业经济效益的提高。1993 年,公 费医疗和劳保医疗两项费用支出超过 465 亿元,不仅加重企业和财政的负 担,而且成为制约国民经济发展的重要因素。
  在医疗卫生资源严重浪费的同时,部分企业职工的基本医疗需求却得不 到满足。现行的劳保医疗制度实行一家一户的企业保险,效益好的企业尚有 能力解决职工的医疗问题,效益差的企业解决职工的医疗问题难度很大。目 前,许多企业的厂长、经理已把保证报销职工医疗费用同保证职工的工资发 放一样列入议事日程,想方设法报销职工的医疗费。尽管如此,仍有许多企 业职工的医疗费报销条“拿在手里,揣在兜里”,职工因病致穷的现象也屡 见不鲜,严重影响了职工的劳动热情,处理不好还会影响社会稳定。一些事 业单位公费医疗费用超支严重,被迫挤占挪用其他事业经费,影响了其他工 作的开展。
2.企业负担畸轻畸重,不能公平参与竞争。新老企业、不同行业的企业
之间医疗费负担苦乐不均,老企业、工伤事故多的企业,离退休和工伤人员 多,医疗费支出多;相反,新企业、工伤事故频率低的企业,医疗费支出少。 企业医疗费负担畸轻畸重,不能在公平的条件下参与竞争,不符合市场经济 运行法则,不能满足建立社会主义市场经济体制的需要。
3.单个企业负担医疗费支出,不利于人才流动和减轻企业社会负担。国
有企业职工享有劳保医疗,集体企业、外商投资企业基本不负担职工医疗费, 不利于人才流动和企业用人自主权的落实。职工的生老病死全部由企业负 担,企业负担重,厂长、经理无法一心一意搞经营,不利于企业转换经营机 制和建立现代企业制度。
4.医疗保险是社会保险的重要组成部分,是难度最大、最复杂的一个部
分,医疗保险搞好了,对整个社会保险体制的建立有着十分重要的意义。现 行的医疗保险制度改比不改好,早改比晚改好。不改或晚改问题会越积越多, 难度就会越来越大。
(二)深化医疗保险制度改革的可行性
  为了推动医疗制度改革, 1988 年国务院成立了医疗制度改革领导小 组,并选择四平、株洲、黄石、丹东四个中等城市进行医疗制度改革试点, 取得了一定经验。就全国来看,从 1982 年开始,部分地区实行了公费医疗支 出与个人适当挂钩的办法,并逐步推广医院管理公费医疗经费的经验,目前 已有 23 个省、市、自治区和部分计划单列市实行了医疗单位管理公费医疗的 办法。对企业的劳保医疗实行大病统筹,职工负担部分医疗费的改革,截止
1993 年年底,全国已有 221 个县级市实行了大病医疗统筹。在全国各地的改

革措施中个人或多或少负担一部分医疗费用,有了一定的心理承受能力和社 会承受能力,同时也为进一步改革积累了经验。1992 年邓小平同志南巡谈话 和党的十四大,提出了建立社会主义市场经济体制的目标,开阔了人们的思 路,启迪了人们的思想。十四届三中全会全面总结分析了改革开放十五年的 经验,将社会主义市场经济体制的目标规划的更具体、更明确。全会决定提 出建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度,为医疗制度改革指明了 方向。
(三)深化医疗保险制度改革的主要内容
1.改革的目标和基本原则 职工医疗保险制度改革的目标是:建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐
户相结合的社会保险制度,并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。 建立职工医疗保险制度的基本原则是: 第一,适应建立社会主义市场经济体制的要求,使城镇全体劳动者都能
获得基本医疗保障,有利于整个社会保险制度改革的推进,有利于减轻企业、 事业单位的社会负担,有利于转换国有企业经营机制,建立现代企业制度。 第二,基本医疗保险的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各
方面的承受能力相适应,国家和企业不能包揽全部医疗费用。 第三,公平与效率相结合,职工享受基本医疗保险的待遇要与个人对社
会的贡献适当挂钩,以利于调动职工劳动积极性。
  第四,建立对医患双方的制约机制,最大限度地减少浪费,保障职工基 本医疗。
第五,公费、劳保医疗制度按照统一的新制度和政策同步改革,保险费
用的筹集方式和基本结构要统一,但经费使用可以分别独立核算。 第六,实行政事分开,政府主管部门制定政策、制度、标准,职工医疗
保险资金的收、付和运营等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担,以利
于加强行政监督和社会监督,保证资金的合理使用。
2.深化改革的主要内容 第一,职工医疗保险费用的筹集办法。职工医疗保险费用由用人单位和
职工共同缴纳。用人单位缴费,参照本城市上年度实际支出的职工医疗费用
换算成职工工资总额的一定比例缴纳。不超过职工工资总额 10%的,由省人 民政府决定。今后将根据经济、社会发展情况和实际医疗费用水平适时调整。 超过职工工资总额 10%的,由省人民政府审核后,报国家财政部批准。原养 老、工伤社会保险费收缴中包含医疗保险费用的,应相应核减养老、工伤保 险费的收缴比例。
  用人单位缴费来源:国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管 理的全民所有制单位,由各单位预算内资金开支;差额预算管理的其他事业 单位及自收自支预算管理的事业单位,由单位提取的医疗基金中开支;企业 在职职工从职工福利费中开支,离退休人员在劳动保险费中开支。
  职工个人缴费,先从本人工资的 1%起步,由用人单位从职工工资中代 扣,今后随经济发展和工资增加逐步提高。
个体劳动者的医疗保险费用,按照当地平均水平,全部由个人缴纳。 职工医疗制度改革实行属地原则,所有的企、事业单位都必须参加所在
地的医疗制度改革,执行当地统一的缴费标准。 第二,建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合的制度。用人

单位为职工缴纳的医疗保险费用的大部分(不低于 50%)和职工缴纳的医疗 保险费用,记人个人医疗帐户,专款专用,用于支付个人的医疗费用。个人 医疗帐户的本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和继承。用人单位为 职工缴纳的医疗保险费用的其余部分进入社会统筹医疗基金,由市医疗保险 机构管理,集中调剂使用。作为一种过渡办法,经市医疗保险机构批准,原 实行劳保医疗的单位,可以管理一部分社会统筹医疗基金,在单位内部调剂 使用。个人医疗帐户超支,可按规定由社会统筹医疗基金支付。职工患国家 认定的特殊病种或实施计划生育手术及其后遗症所需治疗费用,全部由社会 统筹医疗基金支付。
  第三,建立对职工个人的医疗费用制约机制,减少浪费。职工就医,必 须出示由医疗保险机构统一制发的带本人照片的医疗卡,诊疗记录和处方必 须有一份送达医疗保险机构。医疗费用首先从个人医疗帐户支付;个人医疗 帐户不足支付时,先由职工自付。按年度计算,职工在个人医疗帐户之外自 付的医疗费,超过本人年工资收入的 5%以上部分,由社会统筹医疗基金中 支付,但个人仍要负担一定比例。个人负担的比例随费用的升高而降低;超 过本人年工资收入 5%以上,但不足 5000 元的部分,个人负担 10~20%;
5000 元至 10000 元的部分,个人负担 8~10%;超过 10000 元的部分,个人 负担 2%。
第四,加强对医疗单位的有效制约,改善医疗服务。职工可以到定点的
几个医院就医,促使医疗单位通过合理竞争,提高医疗质量,改善服务态度, 合理用药、合理检查,降低医疗费用。要在调整医疗服务价格的基础上,逐 步实行医疗服务和销售药品分开核算,允许病人持处方到医院外购药。政府 有关部门与医疗保险机构要对定点医疗和销售药品的单位进行资格审定并定 期检查;要制定医疗诊治技术规范和合理的、分档次的医疗收费标准并定期 修订;制定医疗保险基本药品报销目录和检查、治疗的费用控制标准并定期 修订。医疗保险机构应与定点医疗和销售药品的单位签订有关医疗保险服务 范围、项目、费用定额等内容的合同,明确责任、权利和义务。超出规定的 医疗服务和用药,费用不能在个人医疗帐户中开支,医疗保险机构也不负责 支付。
第五,加强管理,强化监督。医疗保险金的管理要坚持以收定支、收支
平衡。要建立科学高效的运行机制。医疗保险行政管理部门要和经办机构分 开。医疗保险机构的各项开支要厉行节约,杜绝浪费。管理费的提取比例, 须经主管部门和财政部门审核后,报当地人民政府批准。要建立由政府的财 政、审计等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督组织,定期听取医疗 保险机构关于医疗保险资金收支、运营及管理、服务的工作汇报,并向社会 公布。审计部门要定期对医疗保险机构的收支、资金运营情况进行审计。
3.深化改革的有关政策 第一,对特殊人员实行政策性照顾。老红军、二等乙级以上革命伤残军
人、离休人员,不设立个人医疗帐户,个人也不缴纳医疗保险费,医疗费用 全部由社会统筹医疗基金支付,但必须切实加强管理,具体管理办法另订。 职工退休后个人不再缴纳医疗保险费,新制度实行前已退休人员也不建 立个人医疗帐户,新制度实行后退休人员个人医疗帐户中的资金不再增加。 退休人员的医疗费用首先从个人医疗帐户支付,个人没有建立医疗帐户的或 个人医疗帐户用完后由社会统筹医疗基金支付。社会统筹医疗基金支付时,

退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。今后,随着职工在职时个人医 疗帐户资金积累的增加,这种照顾将逐步减少和取消。大专院校在校生(不 含自费生)不设立个人医疗帐户,个人不缴纳医疗保险费,但个人也要负担 一定比例的医疗费,负担比例由地方确定。
  第二,职工供养的直系亲属的医疗保险。由于医疗保险费用的大部分进 入职工个人医疗帐户,原实行劳保医疗的单位,职工供养的直系亲属不实行 个人医疗帐户,也不实行个人自付一定金额后再报销的办法,凡符合规定的 医疗费用的 40%,都由社会统筹医疗基金支付。原实行公费医疗的单位,职 工供养的直系亲属的医疗费用仍采取个人自理的办法,也可以在职工自愿的 前提下,发展多种合作互助的方式。
  第三,对低收入和家庭生活困难的职工,由于医疗费用开支过多而影响 家庭基本生活时,由职工所在单位从福利费中提供补助。
  第四,为了不过多增加职工负担,职工个人缴纳医疗保险费,应在增加 工资的基础上进行。企业增资原则上应在新增效益工资中列支。
  第五,发展职工医疗互助基金和商业性的医疗保险,作为社会医疗保险 的补充,以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求,但要坚持个人自 愿参加、自主选择的原则。
第六,在农村,积极发展和完善农民合作医疗制度。乡镇企业职工的医
疗保险办法,由当地人民政府根据本地区实际情况研究决定。
4.深化改革工作的组织领导 职工医疗制度改革政策性强、难度大,直接关系到职工的切身利益和国
家的经济发展与社会安定,为了加强对医疗制度改革试点工作的领导,试点
城市要有一名政府的主要负责同志亲自抓这项工作。国务院已确定由彭珮云 同志召集和主持医疗制度改革办公会议,讨论决定医疗制度改革试点的重大 问题。在统一政策、同步改革公费、劳保医疗的前提下,试点的具体组织工 作由卫生、劳动部门分工负责,体改、财政、人事、工会、医药、物价等有 关部门要搞好协调、配合,共同搞好试点的指导工作。试点城市要根据本试 点意见结合本地实际情况,抓紧制定具体的试点方案,经省人民政府审核后, 报国务院医疗制度改革小组办公会议批准后组织实施。

五、九江、镇江两市医疗保险制度改革试点情况介绍


  为了深化劳保、公费医疗制度改革,国务院选定江苏镇江市和江西九江 市为试点城市。九江市和镇江市在此之前都已进行了大病医疗保险费用社会 统筹,并取得一定成效。1993 年年初,国务委员彭珮云带领劳动、卫生等部 门的有关人员视察九江、镇江两市,对医疗制度改革进行了部署。彭珮云在 两市医疗制度改革工作会议上重申:职工医疗保险制度改革实行医疗保险金 由单位和个人共同负担,社会统筹和个人帐户相结合的制度,并且实行属地 原则、所有企事业单位都必须参加所在地的医疗制度改革。随后,劳动部、 卫生部、国家体改委、国家计委、财政部等部门分别组成九江市和镇江市联 络小组,赶赴两市检查医疗制度改革试点准备工作情况。九江市和镇江市经 过紧张筹备工作后,出台了《九江市职工医疗保险暂行规定》和《镇江市职 工医疗制度改革实施方案》。
(一)医疗保险制度改革的目标和原则

  两市医疗保险制度改革目标完全一致,即“建立社会统筹医疗基金与个 人医疗帐户相结合的社会保险制度,并使之逐渐覆盖城镇所有劳动者。”
镇江、九江两市的医疗制度改革遵从下面几项原则: 第一,建立适应社会主义市场经济体制的职工医疗保险制度,使城镇所
有劳动者都能获得基本医疗保障。 第二,基本医疗保障水平和方式要与生产力发展水平以及各方面的承受
能力相适应,医疗费用由国家、单位和个人共同承担。基本医疗保障水平随 经济的发展而逐步提高。
  第三,公平与效率相结合的原则。两市都强调职工享受基本医疗保障的 待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩,以利于调动职工积极性。镇江市提出 在保证效率的基础上强调公平原则。
  第四,建立对医患双方的制约机制,最大限度地减少浪费,保障职工基 本医疗。
  第五,公费和劳保医疗制度按照统一的新制度和政策同步改革,医疗保 险基金的筹集方式和基本结构要统一,基金集中管理,内部分开核算。
  另外,镇江市还强调政事分开的原则,政府主管部门制定政策、制度, 医疗保险基金的筹集、管理和运营由相对独立的社会医疗保险事业机构承 担,纳入财政管理。镇江市还坚持实行属地原则,规定:本市范围内的(含 县市区)国家机关、事业单位和各类企业(暂不含乡镇企业)的职工(含固 定工、劳动合同制工和计划内临时工,下同),部省属和外地驻镇单位、驻 镇部队企业的职工,全部参加职工医疗制度改革。九江市实行的也是属地原 则,九江市对职工医疗社会保险的实施范围和实施对象规定得要详细一些、 实施范围是:九江市、县(市、区)、庐山管理局和驻市的中央部属、省属 国家行政、事业单位,国有企业、军队所属企业、城镇集体企业和私营企业 以及“三资”企业;实施对象是:上述单位内各用人单位的国家干部、固定 工人、劳动合同制工人、临时工、“三资”企业的中方职工(以下统称职工)、 退(离)休人员和按国务院国发[1978]104 号文件办理的退职人员、在乡村 的二等乙级以上残废军人,均为职工医疗社会保险的对象。
由于乡镇企业、个体工商户、农垦企业中非工资在册人员以及行政和事
业单位的临时工实行医疗社会保险的条件尚不具备,这次暂未纳入医疗保险 改革范围,待条件具备后逐步实行。
(二)医疗保险费的筹集
  九江、镇江两市经过精密测算之后,确定职工用人单位缴费比例为上年 度实发工资总额与退(离)休费总额之和的 10%缴纳,今后将根据经济发展 和实际医疗费用水平变化适时调整。
  职工个人的缴费,先从本人工资总额的 1%起步,由用人单位从工资中 代扣代缴,今后随经济发展和工资水平的提高而逐步提高缴费比例。为了不 增加职工负担,在财政状况紧张的情况下,两市的财政部门表示尽量在增加 工资的基础上进行个人缴费,增资数额基本上等于个人缴纳医疗保险费数 额。镇江市还规定“三资”企业根据其工资水平自主确定。
  医疗保险费的来源:全额拨款的行政、事业单位和差额拨款的全民所有 制的单位,按照单位的财政体系关系,由现行资金供应渠道拨款;差额拨款、 自收自支的事业单位,由单位提取的医疗费中开支;企业在职职工从职工福 利费中开支,企业离退休人员在劳动保险费中开支;停薪留职人员由个人或
  
聘用单位负担,由保留其行政关系的单位代收代缴。 企业破产清算时,应该交足在职职工当年和退(离)休人员以后十年的
医疗保险费。这样做符合劳动法中的有关规定,保障了职工的合法权益。 各用人单位必须按月足额缴纳医疗保险费,不得拖欠、拒付。对逾期不
缴者,一般按日加罚 2%的滞纳金。滞纳金并入社会统筹医疗基金项下。
(三)医疗保险基金的管理和使用
  用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的 专户,实行专项储存、专款专用,并按人民银行规定的城乡居民储蓄存款利 率计息,所得利息并入基金。医疗保险基金及其利息免征税费。用人单位为 职工缴纳的医疗保险费的 50%和职工个人缴纳的医疗保险费,记入个人医疗 帐户。用人单位为职工缴纳的医疗保险费的其余部分作为社会统筹医疗基 金,由社会保险机构管理。九江市还试行建立企业调剂金制度。
  个人帐户是这次医疗制度改革的核心内容。个人帐户中的本金和利息为 职工个人所有,可以结转使用和继承。职工个人工作变动时,个人帐户也随 人转移并继续使用。职工看病时,需持社会保险机构发放的医疗社会保险手 册(或医疗证)到定点医院就医。每次就诊和治疗费用,由定点医院在医疗 社会保险手册上进行登记,并采用记帐三联单,其中一联送医疗保险机构结 算。医疗保险机构每年年终对医疗保险手册(医疗证)和职工个人台帐结算 一次。
改革之后的职工医疗保险待遇和以前的大病统筹有所不同。职工患病
后,在医疗保险机构确认的定点医院、医务室就医,其发生的医疗费用先由 个人医疗帐户支付,个人帐户不足支付时,再由职工个人自付。按年度计算, 职工在个人医疗帐户外自付的医疗费用,超过本人年工资的 5%以上部分(不 含退休人员),由社会统筹医疗基金支付,但个人仍要负担一定比例,采取 分段累加计算,其中九江市和镇江市略有不同:5%以上至 5000 元为一段, 九江市规定个人自负 15%,镇江市规定个人自负 10%;5000 元至 10000 元 为一段,九江市规定个人自负 9%,镇江市规定个人自负 8%; 10000 元以 上为一段,九江市和镇江市都规定个人要自负 2%。职工如果患国家认定的 特殊病种,实施计划生育手术及经鉴定认定的后遗症,行政事业单位职工因 公负伤治疗所需医疗费用,全部由社会统筹医疗基金支付。
对二等乙级以上的伤残军人、离休干部,符合规定的医疗保险费用一般
完全由社会统筹基金支付,但是九江市规定除老红军、二等乙级以上的革命 伤残军人、抗日时期参加革命的离休老干部、享受副地级以上待遇的离休老 干部以外的离休人员,其医疗费用先在个人帐户中支付,个人帐户不足支付 时由社会统筹医疗基金支付,但个人需自负 3%的医疗费。
  九江市规定职工退休后个人不再缴纳医疗保险费,医疗费用先从个人医 疗帐户中支付,个人医疗帐户不足支付时由社会统筹医疗基金支付,但个人 也要自负一定比例的医疗费用。其个人自付比例为在职职工个人自负比例的 一半。随着职工在职时个人帐户资金积累的增加,这种照顾将逐步减少和取 消。
  九江市还规定大专院校在校生(不含自费生)仍按原公费医疗管理办法 执行。但个人也要负担 10%的医疗费。镇江市对大专院校生医疗待遇仍按原 有规章进行。由于医疗费用开支过多而影响家庭基本生活的,其所在单位应 给予适当补助和由工会通过建立职工互助储金办法解决。
  
  值得提一句的是,九江市和镇江市的医疗保险金均纳入国家财政专户, 必须专款专用,任何单位和个人不得挪用,同时还建立财务、审计、统计等 管理制度,各项开支要厉行节约、杜绝浪费。管理费的比例为实际收取的社 会统筹医疗基金的 2%。
(四)建立有效的医疗保险制约机制
  为了加强对医疗保险的有效制约,改善医疗服务,合理用药,合理检查, 降低医疗费用,九江市和镇江市都采取一些相应措施。
  第一,制定职工个人医疗费用的制约措施。职工就医,需持社会医疗保 险机构统一制发的《职工医疗证》,患者凭医疗证就医,对将《职工医疗证》 转借他人和冒名顶替者,除追回所发生的医疗费用外,并处以罚款。制定医 疗保险基本用药目录,超出目录部分的药品费用个人全部自理。镇江市还规 定进行特种检查治疗(如 MRI、CT 等高级仪器检查),须经所在定点医院“职 工医疗保险管理小组”审批,医疗费用个人负担 20%,不计人当年按比例负 担部分。镇江市还规定对二等乙级以上伤残军人和离休人员,在保证基本医 疗的基础上,在检查、用药等方面加强管理,凡超出医疗保险基本用药目录 的药品费用全部自理,特种检查、治疗费用个人也要适当负担,其负担比例 不超过在职职工的 50%。
第二,健全医疗单位的管理制度,实行定点医疗,定点购药或处方外配
点制度。 病人本着就近医疗的原则,除本单位医疗机构外,还可选择定点医院就
医。九江市规定可以选择 1~2 所定点医院。而镇江市则允许公费医疗和劳保
医疗人员按平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订上述三 项定额标准,对定点医院进行定额管理。每年修订一次。为明确责任、权利 和义务,医疗保险机构应与定点医院及销售药品单位签订有关医疗保险服务 范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药,费用不 能在个人医疗帐户中开支,医疗保险机构也不负责支付。
九江市还制订医疗保险奖惩办法,由医疗保险机构对定点医院执行医疗
保险政策、医疗质量等情况进行检查考核。对违反医疗保险各项管理制度的 单位和人员要追究其责任,对浪费严重,造成严重后果的定点医院要取消定 点医院资格。
对于持处方外出购药问题,九江市规定在定点医院缺药的情况下,允许
病人持处方到定点药店购药。镇江市也规定病人可以持处方到定点药品销售 点购药。医疗保险机构对这些药品销售点进行监督,如果药品销售点违反规 定,医疗保险机构有权进行批评,对于问题严重者,可以取消其定点资格。 第三,建立对用人单位的制约机制。参加医疗保险的用人单位应主动配 合医疗保险机构做好医疗保险的管理工作,加强对本单位职工的宣传教育, 落实专、兼职人员,做好本单位的医疗保险管理业务工作。根据单位管理的
效果,由医疗保险机构对单位实施奖惩。 第四,加强对医疗制度改革的领导,实行政事分开。为了加强对医疗制
度改革的领导,镇江市市政府成立了职工医疗制度改革试点工作领导小组, 政府主要领导负责这项工作,领导小组下设办公室;各县区成立相应的组织 机构,具体负责试点的组织、协调和指导工作。按照政事分开原则,成立镇 江市职工医疗保险管理委员会,由体改、财政、劳动、卫生、人事、社会保 险、物价、医药等部门参加,下设办公室,负责日常行政管理工作。由市社
医疗保险解答的下一页
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