内科常见病



序言
  天下之至变者病也,天下之至精者医也。难以穷其变而尽其精,然一言 以概之,曰:辩证论治。
  辩证论治树中医临床诊断和治疗疾病的理论原则和具体方法,是在中医 理论指导下结合四诊(望、闻、问、切)的 灵活运用,从而对疾病作用 正确的判断,引出理、法、方、药。它是中医诊疗学的核心和特色。
  为此,本书详细介绍内科各病的中医辩证论治内容:包括概念、中西医 病因病机,临床表现、该病的各种证型、主证、治法、方药、方解、贪证加 减法及最新西医治疗内容。
全书力求简明而重点突出,实用而无浮泛之淡。 济世活人。吾等之愿也。仁术仁心希祈奉献本书有益于社会,为众生的
健康作一分贡献。若有疾苦来求者,如能按 图泰骥,对病查书,找出证 型,按法处方,照方遣疑,施治于病者,倘药石有灵,药到病除,释缚脱艰, 则读者妙手回春。功同再造。期为病者之幸,读者之获,编者之愿也。
余绍源
1996.8.1 于广东省中医院

主编简介
  余绍源, 男,1940 年出生于广东惠州市。教授。1993 年广东省人民 政府授予广东省名中医称号。是享受政府特殊津贴的为医疗卫生事业做出突 出贡献的中医学专家。
  1995 年被广东省卫生厅、广东省 中医药管理局、广东省人事厅授予 “广东省优秀中西医结合工作者”光荣称号。
  现任广州中医药大学消化专业硕士导师,医疗二系内科教研室主任,广 东省中医院大内科主任,消化内科主任,广东省中逸药学会消化专业委员会 主任委员、广东省中药新药审评委员会委员。
  
内科常见病

第一章传染病

第一节流行性感冒


  流行性感冒是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。简称“流感”。 本病主要通过飞沫传播,具有高度传染性。根据临床表现可分为单纯型、肺 炎型和中毒型三种类型。
  本病相当于中医学中所记载的时行感冒、风温、湿温、暑温(湿)、秋 燥等证。
  本病的临床特点为起病急、全身中毒症状明显,如发热、恶寒、头痛、 全身酸痛、乏力、鼻塞等,肺炎型可见剧烈咳嗽、气促发绀、胸痛、血性痰 等;中毒型则见脑炎或脑膜炎的症状,如高热、剧烈头痛、神志昏迷、谵妄, 抽搐等。有时可见到以恶心、呕吐、腹泻为主要症状者,称为“胃肠型”流
感。
  体征:可见面颊潮红,球结膜充血,咽部充血,肺部湿啰音。严重者可 出现脑膜刺激征。
  诊断:根据流行病学资料和临床表现,除个别散发病例和轻型病例外, 诊断并不困难。确诊需要靠病毒分离或用免疫荧光抗体检测流感病毒抗原。 中医学认为本病的产生主要是由于人体感受“时行乖戾之气”、“非节 之气”所致。当气候突然变化、寒暖失常之时,风邪病毒最易侵袭人体。风 邪虽为六淫之首,但在不同季节,往往夹四时不正之气而入侵。春季之温、 夏季之暑、秋季之燥、冬季之寒和梅雨时期之湿,固然是自然界正常的气候。 但在四时之中,又有气候失常的情况。如春应温而反寒,夏应热而反冷,冬 应寒而反热,即所谓“非其时而有其气”,易引起时行感冒。如《诸病源候 论·时气令不相染易候》说:“夫时气病者,此皆因岁时不和,温凉失节, 人感乖戾之气而生,病者多相染易。”除了“非时之气”这一外界环境、气
候因素以外,人体外卫不固、正气虚弱也是发病的重要条件。正如《灵枢·百
病始生篇》说:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与 其身形,两虚相得,乃客其形。”因此,流感的产生,是气虚邪凑的结果。 外邪入侵的途径为肺系卫表,卫阳被遏,营卫失和,邪正相争,则见恶寒、 发热;太阳经脉受累,则见头、身疼痛;外邪犯肺,肺气失于宣降,则见咳 嗽、鼻塞。此外,由于患者体质各异,感觉外邪也有不同。如素体阳虚,易 感受风寒;阴虚者易感受风热、燥热;痰湿偏盛者易感受外湿,而出现相应 的临床症状。如若邪气暴盛,正气虚弱,则外邪易于人里,产生各种变证, 甚至危及生命。
  西医认为本病的病因是流感病毒感染。根据核蛋白抗原性的不同流感病 毒分为甲、乙、丙三型。同型病毒依其表面抗原血凝素(H)和神经氨酸酶(N) 抗原性的不同尚可分成若干亚型。甲型流感常呈暴发或小流行,甚至可引起 大流行或世界病毒性大流行。乙型流感可引起局限小流行,丙型一般仅呈散 发。流感的发病机理是病毒侵入呼吸道的纤毛柱状及其他柱状上皮细胞,使 其变性、坏死与脱落。中毒型流感在中枢神经系统可见脑膜充血及脑组织软
化。
[治疗] 一、中医治疗

(一)分型治疗。
1.冬日流感(相当于“伤寒”)。 主证:恶寒发热,头痛身痛,咳嗽痰稀白,鼻塞流清涕,身无汗出,口
干不渴,苔薄白或白腻,脉浮紧。 治法:辛温解表,宣肺散寒。 方药:荆防败毒散加减。
  荆芥 12 克,防风 10 克,羌活 10 克,独活 10 克,桔梗 6 克,杏仁 10 克,牛蒡子 12 克,葛根 15 克,柴胡 12 克。
  方解:方中荆芥、防风、羌活、独活祛风散寒;葛根解肌止痛;桔梗、 杏仁、牛蒡子宣肺止咳;柴胡和解表里。
  加减法:鼻塞重者加苍耳子 10 克;咽痛明显者加黄芩 12 克、板蓝根 30 克。
典型病例:
  张××,女,30 岁,干部。三天前因搞卫生脱衣而受凉,次日觉头痛、 恶寒、全身肌肉酸痛,伴鼻塞流清涕,咳嗽痰白,纳差,乏力。即来门诊, 现症见上述,苔薄白略腻质淡红,脉浮紧。查心肺无阳性体征发现。证属感 冒风寒,以辛温解表、宣肺散寒为治,用荆防败毒散加减。处方:荆芥 12 克、防风 10 克、羌活 10 克、独活 10 克、桔梗 6 克、杏仁 10 克、牛蒡子 12 克、葛根 15 克、柴胡 12 克、生姜 3 片,服药 3 剂,诸症悉除。
2.春季流感(相当于风温)。
  主证:发热不恶寒或微恶寒,身热,口干而渴,头痛,咳嗽,咽痛,尿 赤便结。苔薄白或微黄、舌尖边红,脉浮数。
治法:辛凉解表,疏风散热。
方药:桑菊饮合银翘散加减。
  桑叶 12 克,金银花 12 克,连翘 12 克,芦根 30 克,薄荷 10 克(后下)、 竹叶 12 克,栀子 12 克,菊花 12 克,板蓝根 30 克,黄芩 12 克。
方解:方中桑叶、金银花、菊花、连翘清热疏风;薄荷辛凉透表;竹叶、
栀子、黄芩兼清上中焦之热;板蓝根解毒利咽;芦根生津止渴。 加减法:高热者加青天葵 15 克、水牛角 30 克、生石膏 30 克(先煎);
咳嗽痰热甚者加杏仁 12 克、瓜萎皮 15 克、鱼腥草 30 克;热入阳明腑气不通
者,加大黄 9 克(后下),芒硝 9 克(冲)。 典型病例:
傅××,男,40 岁,工人。自述因近期天气变化频繁,衣着不当,招致
感冒。初起鼻塞头痛,恶寒身疼,神疲乏力,咽痛干咳。医务室医生予以感 冒通口服,青霉素肌注 3 天,但病情未见好转。昨夜发热 39.5℃。现觉头晕 头痛,发热微恶寒,面红耳赤,咽痛剧烈,口干口苦,咳嗽痰少而黄,纳呆, 尿黄便结。苔黄略腻,舌质红带星点,脉数。查体见双侧扁桃腺Ⅲ度肿大, 但未化脓。证属外感风温,治宜辛凉解表,清热解毒利咽。方用桑菊饮合银 翘散加减:桑叶 12 克、金银花 12 克、连翘 12 克、芦根 30 克、薄荷 10 克(后 下)、栀子 12 克,板蓝根 30 克、黄芩 12 克、青天葵 15 克、山豆根 15 克、 生地黄 15 克、全瓜篓 20 克。共服 6 剂,每日煎服两剂,每隔 3 小时服药 150ml。 第四天复诊,发热已退,仍有咽痛、头晕头痛,胃纳增加。苔薄腻质红,脉 细略数。以辛凉平剂银翘散原方 4 剂,每日一剂清其余邪。
3.夏季流感(相当于暑湿)。

  主证:发热,汗出,烦渴,头痛、头胀,恶心呕吐,胸闷身倦,腹痛腹 泻,或渴或不渴、舌质红或不红,舌苔白滑或微腻。脉浮数或濡数。
治法:清暑化湿。 方药:藿香正气散合新加香薷饮加减。
  藿香 10 克(后下),紫苏 10 克,香薷 10 克(后下),金银花 12 克, 连翘 12 克,白芷 10 克,厚朴 10 克,佩兰 10 克,竹叶 10 克。
  方解:方中藿香、佩兰、紫苏、香薷辟秽化湿兼解表;金银花、连翘、 竹叶清暑热之气;白芷去头痛;厚朴化湿和中。
  加减法:发热不解加青蒿 12 克、柴胡 12 克;腹胀腹泻、纳呆明显者加 薏苡仁 30 克、白术 15 克、神曲 15 克;暑热伤阴者加西洋参 9 克(另炖), 玄参 15 克、麦门冬 15 克、生地黄 30 克。
典型病例:
  刘×,男,20 岁,学生。因发热、头痛,纳呆,腹痛腹泻三天就医。患 者因天气炎热,嗜食生果冷饮,复因夜卧受电风扇通宵吹拂,致感受暑湿之 邪。现觉身热不扬,头痛头重,骨节痠痛,四肢沉重,口干,胸闷脘痞,腹 部隐痛,便溏不爽日 4~5 次。苔白腻质淡红脉濡略数。证属外感暑湿,治宜 芳香化湿,疏中解表。用藿香正气散加减为治:藿香 10 克(后下)、紫苏
12 克、香薷 10 克(后下)、连翘 12 克、白芷 10 克、厚朴 10 克、佩兰 10
克、柴胡 12 克、薏苡仁 30 克、白术 15 克、神曲 15 克。水煎服,每日 1 剂, 共服 5 剂。药后发热身痛等症消失,仍觉身重,疲倦乏力,大便日二次偏烂, 此属湿邪滞留,余邪未尽。因寄宿学校,服汤药不便,遂嘱其早服藿香正气
丸 10 克,晚服香砂六君丸 10 克,连续一周巩固疗效。
4.秋季流感(相当于秋燥)。 主证:头痛恶寒,发热鼻塞,咽干咳嗽,痰稀,无汗,舌苔薄白,脉浮。 治法:疏表透邪,开肺润燥。
方药:杏苏散加减。
  杏仁 10 克,紫苏 10 克,法半夏 12 克,陈皮 6 克,前胡 12 克,桔梗 10 克,甘草 6 克,枇杷叶 12 克,玄参 12 克。
方解:方中紫苏、前胡辛散透表;杏仁宣肺润燥;法半夏、陈皮、桔梗、
甘草、枇杷叶开肺利气,止咳化痰;玄参养阴清热。 加减法:偏温燥者,则见头痛身热,不恶寒,口渴咽干,咳嗽无痰或痰
稠不易咯出,有汗,舌尖红,舌苔薄黄,脉数。温燥宜宣透肺卫,生津润燥。
用桑杏汤加减:桑叶 12 克、栀子 12 克、杏仁 10 克、浙贝母 10 克、沙参 15 克、梨皮 12 克、连翘 12 克、金银花 12 克。
典型病例:
  潘××,女,72 岁。反复咳嗽一月余,其咳入夜尤甚,痰稀色白,伴咽 干而痛,头痛发热,纳呆,口干不欲饮,精神疲乏,夜寐不宁。一月来服用 各种中西药物无效。来诊时,症情同上,诊得其苔薄白而少质淡暗,脉弦细。 查体心肺基本正常。血常规:白细胞 4.5×l09/L,中性球 0.75,淋巴球 0.30。 胸部 X 线摄片提示双肺纹理粗糙,未见实变。中医辨为凉燥,证属风寒束肺, 气阴两伤。治宜疏表透邪,开肺润燥。方用杏苏散加减:杏仁 10 克、紫苏
10 克、法半夏 12 克、陈皮 6 克、细辛 3 克、五味子 9 克、桔梗 10 克、甘草
6 克、枇杷叶 12 克、玄参 12 克、当归 6 克,水煎,日 1 剂,共服 3 剂。两 天后其女来告曰,母亲月余之顽咳,服药当晚就止,次日胃纳也开,精神转

好。第四日复诊,固见患者不复咳嗽,效不更方,继进原方三剂善其后。
  5.变证:由卫气转营血者,症见身热夜甚,渴欲冷饮,心烦不寐,时有 谵语,斑疹隐隐,鼻纽或痰中血丝,苔薄黄腻,舌质红蜂,脉细数。
治法:清营凉血,透气泄热。 方药:清营汤加减。
  水牛角 30 克(先煎),生地黄 30 克,丹参 15 克,竹叶 12 克,黄连 9 克,金银花 15 克,玄参 15 克,麦门冬 15 克。
  方解:水牛角、生黄地、丹参清营凉血;竹叶、黄连、金银花泄热透气, 清心除烦;玄参、麦门冬养阴保津。
  加减法:逆传心包者,症见壮热持续,口渴烦躁,神识昏沉,惊厥发作, 舌质红绛,苔少,脉细数或弦数。治宜清心开窍,镇肝息风。可用清宫汤或 羚羊钩藤汤送服安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹。
典型病例:
  何××,女,23 岁,工人。患者因高热 3 天,咳嗽、精神萎靡两天而被 收住入院。患者一周前觉头痛,轻度发热,咳嗽,疲乏,但未重视,仍在某 工厂打工,自服感冒药。三天前发热加重,至厂医处就诊时测体温为 39℃, 经“打针”后热仍不退。昨天始症状加重,曾晕厥一次。昨夜偶说“胡话”。 今早由工友送入院。入院后诊断为“肺炎?”经抗感染,对症处理三天后来 见明显好转,且出现高热,气促,咳血性痰,乃邀余会诊。刻下症见:高热
(腋温 40℃),咳嗽气促,痰中带血丝,面红目赤,嗜睡,苔薄黄略腻质红
绛,脉弦细而数。查:双瞳孔等圆等大,光反应尚灵敏,巩膜充血,颈软无 抵抗,胸前区布满红色斑疹,局部融合成片。心率 110 次/分,心音较低钝, 无病理性杂音。双肺可闻及湿啰音,腹部无阳性体征。双下肢无浮肿,病理 性神经反射未引出。实验室检查:白细胞 5.0×l09/L,淋巴球 0.20,中性球
0.80,血色素 110g/L,血小板 150×109/L,出、凝血时间正常。尿常规:白
血球++,蛋白+;粪常规:正常,潜血阴性。血电解质、生化正常。心电 图示心肌劳损。胸部 X 线摄片示双肺肺水肿征象。西医诊断:1.肺炎?2.猩 红热?3.流行性出血热?4.病毒性心肌炎?在继续抗感染,对症支持治疗的 同时,加中药治疗。中医辨证:风温-气营两播。治宜清营泄热,透热转气。 用清营汤加减:水牛角 30 克(先煎)、青天葵 30 克、生地黄 30 克、丹参
15 克、竹叶 12 克、黄连 9 克、金银花 30 克、玄参 30 克、麦门冬 30 克、鱼
腥草 30 克、仙鹤草 30 克,每日两剂,水煎,每三小时口服药汁 100 毫升。 另用安宫牛黄丸,每日 1 个,口服。两天后体温下降,咳嗽减轻,痰中带血 消失,神志清醒。后继用上方略作加减调治 10 日而愈。
(二)其他疗法:
  1.针灸;取大椎穴拔罐,风池、合谷、曲池穴用毫针泻法;十宣穴用三 棱针放血。
  2.验方:大青叶、蒲公英、紫苏、荆芥、贯众,板蓝根各 15 克煎服,治 疗各型流感,总有效率达 99%。
二、西医治疗
(一)一般疗法。 卧床休息,多喝水,多食蔬菜、水果等富含维生素的食物。食欲不佳者
进流质或半流质饮食。注意室内通风,保持空气清洁,适当进行隔离,预防 并发症的产生。对于无并发症者仅需进行对症处理,如解热、止痛、解痉、

止咳、化痰等。解热镇痛可用扑热息痛,少用阿斯匹林,以免引起副作用(尤 其对儿童)。咳嗽较剧而无痰者,用咳必清 25mg,日服 3 次。痰稠不易咳出 时,用必嗽平 8~16mg,每日 3 次。必要时并用镇静剂。抗生素的使用仅限 于有细菌感染者。
(二)抗病毒治疗。
1.金刚烷胺:发病 24 小时内应用效果好,可缩短病程,减轻症状,每次
0.1 克,每日 3 次。
2.三氮唑核苷(病毒唑):每次 0.1~0.2 克,每日 3 次。
3.中毒型流感,症状较严重者,可用抗流感 y-球蛋白 0.3~0.6ml 肌注,
8 小时后可重复应用,共 4~6 次。也可试用干扰素治疗。
(钟涌涛、侯卫平)

第二节流行性脑脊髓膜炎


  流行性脑脊髓膜炎是脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。简称为“流 脑”。
流行性脑脊髓膜炎在中医临床属“春温”,“风温”,“温疫”范畴。 流脑主要的临床表现一般分三种类型,即普通型、暴发型和慢性败血型。 一、普通型:占全部病例的 90%左右,分三个阶段。
(一)上呼吸道感染期:多数病人无症状,部分患者有咽痛、咳嗽、流
涕、头痛等症状。
  (二)败血症期:患者突发高热、畏寒、伴头痛、恶心、呕吐等。70% 病人皮肤粘膜有瘀点,瘀斑,大小约 1~2 毫米至 1 厘米,严重者可融合成片。 大多数患者于 1~2 天内发展为脑膜炎。
(三)脑膜炎期:败血症的症状及瘀点、瘀斑仍存在,中枢神经系统症
状严重。病人头痛剧烈,呕吐频繁,血压增高,脉搏减慢,怕光,皮肤感觉 过敏,甚则谵妄、昏迷或惊厥等。
二、暴发型:少数病人起病急骤、凶险,危及生命。
  (一)暴发型败血症:多见于儿童,高热,头痛,呕吐,中毒症状严重, 意识障碍,全身出现广泛的瘀点、瘀斑。休克是中型的重要表现,出现面色 苍灰,口唇、指端紫绀,四肢厥冷,皮肤花斑,脉搏细速,血压下降,脉压 缩小,甚至血压下降至零。脑膜刺激征可缺如,脑脊液澄清。血及瘀点培养 细菌为阳性,实验室检查有 DIC 存在。
  (二)暴发型脑膜脑炎:多见于儿童,脑实质损害的临床表现明显。迅 速昏迷,惊厥频繁,锥体束征阳性,两侧腱反射不等,腿底视乳头水肿,部 分病人发生脑疝,继而出现呼吸循环衰竭。
三、慢性脑膜炎球菌败血症:不多见。 临床诊断依据流行季节(三月、四月)突起高热,头痛、呕吐,伴神志
改变,伴检有皮肤粘膜瘀点、脑膜刺激征阳性,临床诊断初步成立。确诊有 赖于脑脊液炎症性改变,脑脊液、皮肤瘀点以及血培养找出病原菌。免疫学 检查利于及早确诊。
  中医认为本病病位在脑,与肺、胃、心有关。由于感受冬春季温热邪毒, 加之人体起居不慎,寒温失调,正气内虚,温热邪毒易犯人体发病。病邪从 口鼻而入,先犯肺胃,终必传及脑髓。邪毒极易化火,发病急骤,且传变快,
  
从卫分迅速蔓延到气分,表现为卫气同病,甚则侵犯营血,内陷心脑,出现 气营(血)两燔及邪毒内陷心营或热盛动风等证候、严重者,因正气内溃, 出现内闭外脱的危重症候。
  西医认为本病的发病主要原因是脑膜炎双球菌首先入侵人体的鼻咽部, 如人体免疫力低或细菌毒力较强时,致病菌由鼻咽部侵入血循环,形成败血 症,最后局限于脑膜及脊髓膜,形成化脓性脑脊髓膜病变。
[治疗] 一、中医治疗
(一)分开治疗。
1.卫气同病。 主证:恶寒,高热,头痛,呕吐,项强,口干渴,或见皮下斑疹隐隐,
舌红,苔黄或白,脉数。 治法:清热解毒,透表达邪。 方药:银翘散合白虎汤加减。
金银花 15 克,连翘 15 克,板蓝根 30 克,生石膏 30 克(先煎),知母
10 克,芦根 20 克,竹叶 10 克,野菊花 15 克,钩藤 15 克,尤胆草 6 克。每
日 1 剂,水煎服。 方解:金银花、野菊花、竹叶清热透表;连翘、板蓝根、钩藤、尤胆草
清热解毒;生石膏、知母、芦根清热泻火生津。
  加减法:头痛剧烈加蔓荆子 15 克、葛根 30 克;皮下斑疹加牡丹皮 15 克、水牛角 30 克(先煎)、玄参 15 克、大青叶 15 克;呕吐加姜竹茹 15 克、 黄连 10 克、紫苏 10 克。
2.气营(血)两燔。
  主证:壮热,烦躁,头痛如劈,劲项强直,呕吐频繁,口干渴,时有谵 语或昏愦不语,四肢抽搐,肌肤斑疹密布,大便干结,舌红绛,苔黄燥,脉 数。
治法:清气凉营(血),泄热解毒。
方药:清瘟败毒饮加减。
生石膏 30 克(先煎),知母 12 克,生地黄 15 克,玄参 15 克,水牛角
30 克(先煎),牡丹皮 12 克,赤芍 15 克,黄连 10 克,大青叶 15 克,青天
葵 30 克,板蓝根 30 克。每日 1 剂,水煎服。 方解:生石膏、知母清热生津;生地黄、玄参、水牛角、牡丹皮、赤芍
清营凉血消斑:黄连、大青叶、青天葵、板蓝根清热解毒。
  加减法:痰盛加天竹黄 15 克、瓜篓 15 克、猴枣散 2 支(冲);神昏加 石菖蒲 10 克、郁金 15 克;头痛甚加龙胆草 10 克、葛根 30 克;大便秘结加 大黄 10 克、虎杖 30 克;抽搐加羚羊骨 18 克(先煎)、全蝎 9 克、蜈蚣 2 条。
3.内闭外脱。 主证:起病急骤,初起见高热,头痛,呕吐,短期内迅速出现肌肤斑点
融合成片,面色苍白,四肢厥冷,唇指发绀,大汗淋漓,呼吸微弱,神昏, 舌淡黯或灰黯,苔灰黑,脉微欲绝。
治法:益气固脱,清热敛阴。 方药:参附龙牡汤加味。
人参 15 克(另炖〕,熟附子 15 克,生龙骨 30 克(先煎).生牡蛎 30

克(先煎),麦门冬 15 克,五味子 10 克,生地黄 15 克,牡丹皮 12 克,丹
参 15 克,红花 9 克,金银花 15 克,大青叶 15 克。急煎服之。 方解:人参益气固脱;熟附子、生龙骨、生牡蛎回阳固脱;麦门冬,五
味子、生地黄敛阴;牡丹皮、丹参、红花活血化瘀;金银花、大青叶清热解 毒。
4.气阴两虚。 主证:低热、神疲乏力,气短,瘀斑渐退,肢体拘急,大便干结,小便
黄,舌红绛小津,苔少,脉细数。 治法:益气养阴清热。 方药:三甲复脉汤加减。
生牡蛎 30 克(先煎),龟板 30 克(先煎),鳖甲 30 克(先煎),生地
黄 15 克,麦门冬 15 克,白芍 20 克,阿胶 15 克(烊化),火麻仁 10 克,青
蒿 10 克,地骨皮 15 克,炙甘草 18 克。每日 1 剂,水煎服。 方解:生牡蛎、龟板、鳖甲滋阴;生地黄、麦门冬、阿胶、火麻仁养阴;
白芍、炙甘草酸甘化阴,青蒿、地骨皮清退虚热。
  加减法:低热不退加牡丹皮 15 克,知母 12 克;汗多加浮小麦 30 克、五 味子 6 克;肢体拘急加鸡血藤 30 克、桑枝 15 克、稀莶草 15 克;纳差加谷芽
15 克、麦芽 15 克。
(二〕中医应急处理。 参见流行性乙型脑炎的处理。 二、西医治疗
(一)抗菌治疗:依次选用以下药物一种。
1.磺胺嘧啶:首次剂量 40~80 毫克/公斤,静脉内缓慢注射,继以每日
80~160 毫克/公斤,分 4 次口服或静脉注射。为防止副作用,应同时给予等 量碳酸氢钠及足够水分。
2.青霉素:成人每日 800 万至 1000 万单位,儿童 20 万单位/公斤,分次
静脉滴注。
  3.氯霉素:首剂为 30 毫克/公斤,继以每日给予 30~40 毫克/公斤,分 次口服或静脉滴注。注意对骨髓抑制作用。
(二)抗休克治疗。
对于暴发型脑膜脑炎球菌败血症的治疗,除抗菌治疗外,应抗休克治疗。
  1.扩充血容量及纠正酸中毒:可适用低分子右旋糖酐或平衡盐液,如酸 中毒可给予 5%氢碳氢钠,必要时应用血浆或白蛋白。
  2.血管活性药物:选用山莨菪碱,每次量 0.3~0.5mg/公斤,重症患儿 可增至 1~2mg/公斤,静脉注射。每 10~20 分钟 1 次,待面色红润,微循环 改善,尿量增多,血压回升后即可延长浴药时间。
3.强心药及肾上腺皮质激素:根据病情使用西地兰 0.2~0.4mg 加入 50
%葡萄糖 40 毫升缓慢静注。激素常用氢化可的松,每日 5—10mg/公斤,一 般用药 1~2 日。
  4.弥漫性血管内凝血(DIC)的治疗:肝素首次剂量 1.5mg/公斤/次静脉 注射或置于 100 毫升液体内缓慢静滴。以后每 4~6 小时静脉滴注 1mg/公斤/ 次。病情好转即停药,一般疗程 1~2 日。大片出血者,可在肝素化后,给予
6-氨基己酸 4~6 克,加入 5%葡萄糖 250ml 静滴。
(三)脱水剂应用:对于暴发型脑膜脑炎,应用脱水剂以甘露醇为主,

每次 1~2 克/公斤,根据病情每 4~8 小时静脉快速滴注或推注 1 次,直至颅 高压症状好转,注意水电解质平衡。
(四)呼吸衰竭的处理: 参见流行性乙型脑炎呼吸衰竭的处理。
(杜宝新黄培新)


第三节结核性脑膜炎


  结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。可继发于粟粒性 结核及其他器官的结核病灶。以往认为本病以儿童期为常见,但目前约半数 以上的患者为成人。
  结核性脑膜炎在中医临床中属“真头痛”、“痉病”、“慢惊风”范畴。 结核性脑膜炎的临床表现:起病缓缦,病初可有低热、盗汗、乏力、精 神不振、食欲下降、恶心、呕吐、情绪不稳,逐渐头痛加重,出现喷射性呕 吐,颈项强直等颅内高压症状和脑膜刺激征。部分重症患者出现嗜睡、谵妄, 甚至昏迷,可伴有惊厥、角弓反张、大小便失禁等。损害颅神经引起复视、
视力下降、眼睑下垂、眼球活动障碍、瞳孔不等大以及面神经瘫痪等。 结核菌素试验可呈阳性或阴性:胸部 X 线检查可以发现肺结核等;脑脊
液检查示:压力增高,外观清沏成呈毛玻璃状,放置数小时出现纤维薄膜。
细胞数增高,以淋巴细胞为主。蛋白含量偏高,糖和氯化物含量降低。脑脊 液可找到抗酸杆菌。
临床诊断依据是:有密切的结核接触史;可有肺部、泌尿生殖系、肠道
等结核病灶;发展缓慢,有结核毒血症状,伴颅内高压、脑膜刺激征及其他 神经系统症状体征,脑脊液检查符合非化脓性脑膜炎表现。
中医认为本病病位在脑,与肝脾有关。由于禀赋不足,饮食失调,忧思
劳倦,七情所伤,或久病失调,导致正气亏虚,痨虫侵袭;脾虚运化失职, 痰浊内生。情志不畅,肝失疏泄,耗伤肝阴,肝阳上亢,郁而化火。痰火炽 盛,上炎清空则剧烈头痛,蒙蔽心窍则神昏谵语,肝火犯胃则呕吐,热盛动 风则颈项强直,四肢抽搐。日久耗伤阴津,阴虚火旺或虚风内动,故见心烦 不得眠、头痛、项强或手足蠕动,心中憺憺大动,甚或瘈疭等症。
西医认为本病是在人体免疫力低下或细菌毒力强时,结核杆菌经淋巴、
血行播散入侵蛛网膜下腔,在人体过敏性增高的情况下,引起变态反应性炎 症,感染波及软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质和脑血管,引起临床症状。
[治疗] 一、中医治疗
(一)分型治疗。
1.痰火炽盛。 主证:发热,头剧痛,呕吐,颈项强直,或神昏,谵语,四肢抽搐;伴
口干苦,大便干结,尿黄,舌质红,苔黄干,脉滑数。 治法:清热泻火,涤痰镇痉。 方药:龙胆泻肝汤加减。
龙胆草 15 克,栀子 15 克,黄芩 18 克,柴胡 15 克,生地黄 30 克,黄连
12 克,姜竹茹 15 克,天竹黄 12 克,地龙 12 克,白僵蚕 12 克,泽泻 18 克, 芦根 30 克。每日 1 剂,水煎服。

  方解:龙胆草、栀子、黄芩、黄连清热泻火;柴胡引药入肝经;姜竹茹、 天竹黄清热涤痰;地龙、白僵蚕镇痉熄风;泽泻清热利湿;生地黄、芦根滋 阴生津,防苦寒之药伤阴。
  加减法:头痛加葛根 30 克、蔓荆子 12 克;高热加羚羊骨 15 克(先煎); 大便干结加虎杖 15 克,或大黄 9 克;四肢抽搐加全蝎 6 克、蜈蚣 2 条。
2.阴虚火旺。 主证:身热日哺为甚,头痛,心烦不得眠,颈项强直,口干咽燥,舌红,
少苔或薄黄苔,脉细数。 治法:养阴清热降火。 方药:青蒿鳖甲汤加味。
  青蒿 10 克,知母 12 克,牡丹皮 15 克,地骨皮 15 克,鳖甲 30 克(先煎), 生地黄 15 克,沙参 15 克,白芍 15 克。每日 1 剂,水煎服。
  方解:青蒿、知母、牡丹皮、地骨皮清退虚热;鳖甲滋阴潜阳;生地黄、 沙参、白芍养阴生津。
  加减法:口干燥明显加花粉 15 克、石斛 12 克;不眠加酸枣仁 12 克、合 欢花 9 克;纳差加生谷芽 15 克、麦芽 15 克;头痛加菊花 12 克。
3.虚风内动。 主证:身热不甚,头痛,头晕,目眩,舌干唇裂,手指蠕动,心中憺憺
大动,神倦,甚或瘈疭,舌干绛,少苔,脉沉细或脉虚无力。
治法:滋养肝肾,潜阳熄风。 方药:大定风珠加减。
白芍 30 克,阿胶 10 克(烊化),龟板 30 克,生地黄 15 克,五味子 9
克,生壮蛎 30 克(先煎),鳖甲 20 克(先煎),麦门冬 15 克,山茱萸 18 克,何首乌 30 克。每日 1 剂,水煎服。
方解:白芍、阿胶、五味子、山茱萸、何首乌、生地黄滋养肝肾之阴;
生牡蛎、龟板、鳖甲滋阴潜阳;麦门冬养心安神。
加减法:气虚加党参 24 克、太子参 24 克。口干燥加花粉 30 克、石斛
15 克。心中憺憺动者加酸枣仁 12 克、生龙齿 30 克(先煎)、珍珠末 1 支(冲 服)。
(二)中成药治疗。
  1.对于证属痰火炽盛者,如高热神昏,口服安宫牛黄丸 1 丸,每日 1 次, 安脑丸 1 丸,每日 2 次。高热抽搐,口服紫雪丹 1 支,每日 3 次;清开灵注 射液 40~60ml 加入 5%葡萄糖 500ml,静脉滴注,每日 1 次,或醒脑静 20ml 加入 50%葡萄糖 40ml,静脉注射,后以 20~40ml 加入 5%葡萄糖 500ml,静 脉滴注,每日 1 次,10 日为一疗程。2.对于证属阴虚火旺者,口服松龄血脉 康,每次 3 粒,每日 3 次;知柏八味丸,每次 6 克,每日 3 次。
  3.对于证属虚风内动者,口服六味地黄丸,每次 6 克,每日 3 次。参麦 注射液或生脉注射液 40~60ml 加入 5%葡萄糖 500ml,静脉滴注,每日 1 次,
10 日为一疗程。 二、西医治疗
  (一)一般治疗:卧床休息,给予丰富营养而且易于消化之食物,补充 足量维生素,如进食困难,可采用鼻饲或静脉输液。
  (二)异烟肼(INH)、链霉素及对氨基水杨酸(PAS)联合:异烟肼, 儿童每日 20~30mg/kg,症状好转后改为每日 10mg/kg,疗程 1.5~2 年。成
  
人 300~500mg/日,重症患者采用 600~1000mg/日。治疗期间同时加用维生
素 B6。链霉素每日 20~30mg/kg,成人 1g/日,分 2 次肌注,连续 2 个月, 以后改为隔日一次或每周 2 次,成人总量 90 克。对氨基水杨酸为每日
300mg/kg,成人 8~12g/日,静脉滴注。
  (三)异烟肼、利福平,链霉素联合:异烟肼、链霉素剂量同前。利福 平剂量儿童每日 10~20mg/kg,成人 450~600mg。疗程半年后,可以异烟肼、 对氨基水杨酸巩固治疗。注意利福平的肝损害副作用。
  (四)异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合:前两药剂量同前,乙胺丁醇儿 童每日 25mg/kg。每日剂量限于 750~1000mg。注意该药引起视神经炎副作 用。
  (五)重症患者每日或隔日鞘内注射异烟肼 50mg(成人)或 25mg(儿童) 和地塞米松 2mg,持续 10~15 次。
  (六)早期应用肾上腺皮质激素,地塞米松 10mg 加入葡萄糖静脉滴注, 待症状及脑脊液检查开始好转,则逐渐减量至停用。
(杜宝新黄培新)


第四节流行性乙型脑炎


  流行性乙型脑炎(简称乙脑)是由乙型脑炎病毒引起的中枢神经系统传 染病。本病经蚊虫传播,常在夏秋季流行,多见于 10 岁以下儿童,临床上起 病急、高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征,病后留有后遗症。
乙脑在中医范畴属“暑温”、“暑厥”、“暑痫”的范畴。
  一、乙脑的临床表现:潜伏期 10~15 天,多数患者症状较轻,仅少数出 现中枢神经系统症状。典型病例的病程可分四个阶段。
(一)初期:起病急,无明显前驱症状。体温急剧上升至 39℃~40℃,
伴头痛、恶心和呕吐,嗜睡等症状,病程 1~3 天。
  (二)极期:病程第 4~10 天,主要临床表现有:1.高热:体温持续上 升,可达 40℃以上,持续时间达 4~10 天。
2.意识障碍:为本病的主要临床表现,意识障碍明显障碍,由嗜睡、昏
睡乃至昏迷,昏迷越深,持续时间越长,病情越严重。多见于 3~8 天。
3.抽搐:重病患者可出现全身抽搐、强直性痉挛成强直性瘫痪。
  4.呼吸衰竭:严重患者因脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝、 低血钠性脑病等病变出现中枢性呼吸衰竭,表现为呼吸节律不规则、双吸气、 叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸等,最后呼吸停止。体检发现脑膜刺激征、 瞳孔对光反射迟钝、消失或瞳孔散大、深反射亢进,锥体束征阳性等。
  (三)恢复期:体温下降,神志逐渐清楚,精神、神经系统症状逐日好 转。重症病人仍留有迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、四肢强直性瘫痪等。大 多数经积极治疗可在半年内恢复。
  (四)后遗症:约 5%~20%患者在发病后半年仍留有失语、瘫痪和精 神失常等后遗症。
  二、临床诊断主要依靠流行病学资料,临床表现和实验室检查的综合分 析,确诊有赖于血清学和病原学检查。
  (一)流行病学资料:多见于 7~9 月,华南地区高峰在 6 月至 7 月,10 岁以下儿童多见。
  
(二)临床表现:(略)见上述。
(二)实验室检查:
1.血象:白细胞数及分类中性粒细胞增高。
2.脑脊液:白细胞数轻度增高,糖和氯化物正常,蛋白质轻度增高。
  3.血清学检查:血凝抑制试验效价 4 倍以上或特异性 1gM 抗体测定有早 期诊断意义。补体结合试验效价在 1∶4 或以上有诊断意义。双份血情效价上
升 4 倍以上可确诊。 中医学认为本病病位在脑,与心肝肾有关。暑温邪毒侵袭人体,由表入
里,从卫气入营血;暑温邪毒化火炽烈,里热炽盛,故见高热。暑邪上扰清 空故头痛,嗜睡。邪热积于阳明气分,见壮热、口干渴。暑热邪毒内陷营血, 血热脑灼,扰乱神明,故神昏、谵语,或热极化火,炼津成痰,痰热蒙蔽脑 窍而成。热极生风,风火相煽,故见四肢抽搐、惊厥。本病易耗气伤阴,轻 则余热未清,津液不足。重则因气血、营阴亏损,心肝肾三脏之阴大伤,出 现阴亏阳亢,虚风内动或筋脉失养之证,恢复期尤为突出。
  西医认为携带乙型脑炎病毒的蚊虫吸血时,病毒进入人体,在单核一吞 噬细胞内繁殖,继而进入血液循环引起毒血症,当机体防御机能减弱时,病 毒通过血脑屏障进入中枢神经系统并增殖,从而引起一系列临床症状。
[治疗]
一、中医治疗
(一)分型治疗。
1.卫气同病。 主证:发热,不恶寒,头痛,呕吐,口渴,烦躁,舌红,苔白或黄,脉
数。
治法:清气透表,解毒泄热。 方药:银翘散合白虎汤。
金银花 30 克,连翘 15 克,薄荷 10 克(后下),竹叶 10 克,野菊花 15
克,芦根 20 克,生石膏 30 克(先煎),知母 12 克,大青叶 30 克,板蓝根
30 克。每日 1 剂,水煎服。 方解:金银花、连翘、竹叶、芦根、大青叶、板蓝根清热解毒;薄荷、
野菊花辛凉透表;生石膏、知母清气泄热。
加减法:头痛者加蔓荆子 12 克、葛根 15 克;呕吐加姜竹茹 6 克,紫苏
6 克;嗜睡加石菖蒲 8 克、郁金 8 克;湿热内蕴,胸闷,腹胀,口干不欲饮 加藿香 8 克、佩兰 8 克、黄连 8 克。
2.气营(血)两燔。 主证:壮热灼手,头痛,呕吐,项强,口渴,躁扰不安,嗜睡,神志时
清时昧,谵语,抽搐,舌红绛或深绛,苔黄干或焦,脉细数。 治法:气营(血)两清,泄热醒脑。 方药:清瘟败毒饮加减。
  生石膏 30 克(先煎),知母 15 克,水牛角 30 克(先煎),生地黄 30 克,牡丹皮 15 克,赤芍 15 克,金银花 15 克,连翘 15 克,大青叶 30 克,板 蓝根 30 克,黄连 10 克,黄芩 15 克,玄参 12 克,麦门冬 12 克。每日 1 剂,
水煎服。 方解:生石膏、知母、金银花、连翘、大青叶、板蓝根、黄连、黄芩清
热解毒;水牛角、牡丹皮,赤芍清热凉血;生地黄、玄参、麦门冬滋阴增液。

加减法:神昏谵语加石菖蒲 8 克、郁金 8 克;痰盛加天竹黄 9 克、猴枣
散 1 支(冲服);大便秘结加大黄 6 克、玄明粉 6 克(冲服);抽搐加全蝎
6 克、蜈蚣 2 条、钩藤 9 克。3.脱证。 主证:高热、神昏、谵语、烦躁,突现呼吸短促;张口抬肩,甚则呼吸
气微,大汗淋漓,四肢厥冷,舌绛,脉细微欲绝。 治法:益气养阴,四阳救逆。 方药:生脉散合参附尤牡汤。
  人参 15 克(另炖),麦门冬 15 克,五味子 10 克,熟附子 15 克,生龙 骨 30 克(先煎),生牡蛎 30 克(先煎)。急服。
  方解:人参、麦门冬、五味子益气养阴;熟附子、生龙骨、生牡蛎回阳 固脱。
4.阴虚火旺。 主证:身热,至心炽热,心烦不寐,口干咽燥,神疲乏力,舌红,苔薄,
脉细数。 治法:滋阴降火,养心安神。 方药:黄连阿胶汤加味。
  黄连 10 克,黄芩 15 克,白芍 15 克,阿胶 10 克(烊化),鸡子黄 2 枚, 灯心草 5 扎,麦门冬 15 克。每日 1 剂,水煎服。
方解:黄连、黄芩清热降火;白芍、阿胶、鸡子黄滋阴除炽安神;更以
灯心草、麦门冬加强安神之功。
加减法:口干加人参叶 10 克;乏力气短加西洋参 15 克(另炖)。
5.阴虚风动。 主证:手指蠕动、拘挛、瘈疭,心中憺憺大动,形消神疲,唇裂、舌干
绛,少苔或无苔,脉细数。
治法:滋阴养血,潜阳熄风。 方药:三甲复脉汤。
炙甘草 15 克,生地黄 20 克,白芍 15 克,麦门冬 15 克,阿胶 10 克(烊
化),麻仁 15 克,生牡蛎 30 克(先煎),生鳖甲 20 克(先煎),生龟板
20 克(先煎)。每日 1 剂,水煎服。 方解:生地黄、白芍、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血;炙甘草、白芍酸
甘化阴,更助滋阴之功;生牡蛎、生鳖甲、生龟板潜阳熄风。
  加减法:唇裂口干加玄参 15 克、花粉 15 克;神疲乏力加党参 30 克、西 洋参 15 克。
(二)中医应急处理。
1.高热:
(1)针刺取合谷、曲池、大椎、内关等穴,用泻法。
(2)柴胡注射液 4ml,肌注,每日 3 次。
(3)口服安宫牛黄丸 1 丸,紫雪丹 1 支。
  (4)清开灵注射液 40~60ml 加入 5%葡萄糖 500ml,静脉滴注,每日 1 次。
2.抽搐:
  (1)针刺取人中、涌泉、合谷、内关、曲池、大椎等穴。实证用泻法, 虚证用补法。
(2)口服安宫牛黄丸 1 丸,紫雪丹 1 支。

(3)醒脑静注射液 20ml 加入 5%葡萄糖 500ml,静脉滴注,每日 1 次。
3.昏迷:
(1)针刺百会、人中、涌泉、关元等,用泻法。
(2)鼻饲安宫牛黄丸 1~2 丸。
  4.属于卫气同病、气营(血)两燔可选用清开灵注射液或醒脑静注射液 静脉滴注。
  5.属于脱证者可选用参麦液 20ml 加入 50%葡萄糖 40ml 静脉注射;或参 麦液或生脉注射液 40~60ml 加入 5%葡萄糖 500ml 静脉滴注,每日 1 次。或 参附注射注 20ml 加入 50%葡萄糖 40ml 静脉注射。
二、西医治疗
(一)加强支持疗法:保证足够营养,防止肺部感染、褥疮的发生。
  (二)控制高热:采用物理降温,如冰帽、酒精擦浴、冷盐水灌肠等; 或药物降温,如复方氨基比林、氯丙唪。
  (三)惊厥的处理:使用镇静止痉剂,如安定,水合氯醛,苯巴比妥等。 针对惊厥原因采用相应的措施;①脑水肿所致者,给予 20%甘露醇(1~
2g/kg)静滴,每 6~8 小时使用 1 次。或结合速尿、激素,高渗葡萄糖使用。
②因呼吸道分泌物堵塞,缺氧所致者应给氧,保持呼吸道通畅、或气管切开。
③高热者降温。
(四)防治呼吸衰竭:
1.吸氧。
2.保持呼吸道通畅:吸痰,翻身拍背,雾化吸入,使用祛痰剂。
  3.中枢性呼吸衰竭早期应用东莨菪碱可改善呼吸:成人 0.3~0.6mg/ 次,小儿 0.02~0.03mg/kg 加入 50%葡萄糖,静注,每隔 15~30 分钟 1 次。
4.中枢性呼吸兴奋剂:用于尚有自主呼吸但减弱者。洛贝林 3~6mg/次,
小儿 0.15~0.2mg/kg/次,或可拉明 0.25~0.5g/次,小儿 5~12mg/kg/次, 静注。
5.脑水肿颅内压高者给予 20%甘露醇 1~2kg/次,静滴,视病情 6~8
小时 1 次。或结合速尿、激素、高渗性葡萄糖使用。
  6.经积极处理,呼吸衰竭逐渐加重或自主呼吸停止,应立即行气管插管 或气管切开,并用人工呼吸器以控制呼吸或辅助呼吸。
7.重症者使用地塞米松 10~15mg/日,或氢化可的松 200~300mg/日,静
脉滴注。但不宜超过 3~5 日。
(五)免疫增强剂:试用转移因子,免疫核糖核酸,干扰素等。
(杜宝新黄培新)

第五节病毒性肝炎


  病毒性肝炎是指由几种不同的嗜肝病毒所引起的以肝细胞坏死和炎症为 主的传染病,简称“肝炎”,目前分为甲、乙、丙、丁五型。
病毒性肝炎在中医临床中属黄疸、胁痛、疫毒、虚痨等范畴。 病毒性肝炎临床表现变异很大,包括无症状的亚临床、急性无黄疸型和
黄疸型肝炎,以及慢性肝炎。一般有短期的轻度或中等度发热,伴有全身乏 力,食欲减退、恶心、腹胀、肝区隐痛,可出现黄疸或不出现黄疸。临床亦 有无明显症状而在健康检查时被发现者。

  体重:急慢性肝炎病人多数都有肝脏肿大,不同程度的扣击痛和压痛, 部分病人脾脏轻度肿大,黄疸型肝炎可见巩膜、皮肤黄染,部分慢性肝炎病 人可见蜘蛛痣、肝掌、面色晦黯而黝黑。
临床诊断应依据流行病学、临床症状和体征、病原学分型、血清学检查、
B 超、肝活检等资料综合判断。 中医学认为病毒性肝炎病位在肝、与脾、肾有关。肝主疏泄,性喜条达
而恶抑郁。脾主运化而恶湿。急性病毒性肝炎多由外因“疫疠”和湿热及内 因脾虚湿热内伏或饮食不节,致肝失条达、疏泄不利、内阻中焦、湿热蕴结 而引起。慢性病毒性肝炎病因主要是由于正气虚及湿热病邪蕴结不解,缠绵 羁留体内形成疾病迁延不愈。肝气郁滞为慢性肝病的发病条件和基本病机, 脾受肝制,运化失常,湿热内蕴不解。肝郁化火,日久的伤肾阴,肝木乏肾 水涵养,故形成肝肾阴虚。肝郁脉络阻滞,久则成瘀。慢性肝炎病机转归, 初在肝,先传脾,后及肾。最后导致正虚邪实或气血双虚的结局。湿热与瘀 血则是疾病过程中的病理产物。
  本病若迁延日久,或大病不愈,气血水积于腹内而形成膨胀、积聚、症 瘕等病症。
  西医认为本病的发病主要原因是肝炎病毒感染。现已知病毒性肝炎的病 因至少有 6 种①甲型肝炎病毒(HAV);②乙型肝炎病毒(HBV);③丙型肝 炎病毒(HCV);④丁型肝炎病毒(HDV);⑤戊型肝炎病毒(HEV);⑥庚型 肝炎病毒(HGV)。这几种肝炎病毒的核酸、生物学特征、流行病学和临床表 现各不相同。
[治疗]
一、中医治疗
(一)分型治疗。
1.肝胆湿热。 主证:身目发黄,尿黄,恶心、厌油,胁胀脘闷、纳呆,大便粘滞秽臭。
舌苔黄腻,脉弦滑数。
治法:清热利湿,凉血解毒。 方药:清肝汤。
溪黄草 15 克,板蓝根 15 克,白花蛇舌草 15 克,蒲公英 20 克,龙胆草
12 克,赤芍 15 克,大黄 10 克,珍珠草 15 克,麦芽 30 克,枳壳 12 克,甘
草 3 克。每日 2 剂,水煎服。 方解:本方以溪黄草、白花蛇舌草、珍珠草清热利湿;以板蓝根、蒲公
英、大黄、龙胆草、赤芍凉血解毒;麦芽、枳壳疏肝理气。 加减法:热盛加栀子 12 克、苦参 12 克、蚤休 15 克;湿盛加薏苡仁 30
克、土茯苓 20 克;退黄重用赤芍至 30 克,便溏者大黄改虎杖 20 克。 典型病例;
  陈××,女,31 岁,工人。因体热疲倦,食欲减退,上腹胀 5 天,尿黄、 目黄两天前来就诊。查:巩膜、皮肤黄染,肝大右胁下 1.5cm,脾未触及。 苔黄腻舌红,脉弦滑。肝功能:GPT(ALT)115u/L,GOT(AST)45u/,TBiI96 μmol,DBi123μmol。HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,抗-HBc 阳性。本证属肝胆 湿热,拟清肝汤加减治疗。处方:溪黄草 15 克、板蓝根 15 克、白花蛇舌草
15 克、蒲公英 20 克、枳壳 12 克、龙胆草 10 克、赤芍 20 克、虎杖 20 克、 珍珠草 15 克、麦芽 30 克、甘草 5 克,连服 7 剂,尿黄、目黄减退,腹胀除,

继服 7 剂,黄疸完全消退,胃纳好转,仍有少许疲倦。再服 7 剂,诸症消失。 查肝功能各项指标均恢复正常,HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,抗-HBc 阳性。按 临床辨证继续服药,3 个月后复查,肝功能正常,HBsAg 阳性,HBeAg 阴转,
抗-HBe 阳转,抗-HB 阳性。
2.肝郁脾虚。 主证:胁肋胀满、脘痞腹胀,体倦肢困,精神抑郁或烦急,便溏,舌淡
苔白,脉细弦。 治法:疏肝健脾。 方药:舒肝健脾汤。
  党参 15 克,柴胡 12 克,黄芩 12 克,麦芽 30 克,茯苓 15 克,郁金 12 克,白芍 12 克,枳壳 12 克,丹参 30 克,白花蛇舌草 15 克。水煎服,每日
1~2 次。 方解:以柴胡、白芍,丹参疏肝养血;党参、麦芽,茯苓、郁金、枳壳
健脾疏肝;黄芩、白花蛇舌草清热解毒。
  加减法:胁痛明显者加素馨花 9 克(后下);易感冒者加黄芪 30 克;兼 血瘀者白芍改赤芍 15 克;兼痰湿者加用胆南星 10 克。
  典型病例:廖××,女,28 岁,文职人员。发现 HB-sAg 阳性三年余, GPT 异常两年。近来因个人问题心情不畅,饮食欠佳,右胁胀痛,暖气。脉 弦细,舌淡红苔白。GPT78u/L,GOT86u/L,TP72g/L,ALB44g/L,GLB28g/L, HBsAg 阳性,抗-HBc 阳性。B 超:肝内密集光点,胆、脾正常。本证属肝郁 脾虚,拟舒肝健脾汤加减治疗。处方:党参 15 克、黄芩 12 克、茯苓 15 克、 柴胡 12 克、麦芽 30 克、郁金 12 克、丹参 30 克、白芍 12 克、白花蛇舌草
15 克、素馨花 9 克(后下)。连服 14 剂后胁痛消失,胃纳正常。继服上方
加减半月后复查,肝功能恢复正常。HBsAg 阳性,抗-HBc 阳性。
3.肝肾阴虚。 主证:头晕目涩,耳鸣、腰膝痠软,少寐多梦,胁肋隐痛,五心烦热,
口燥咽干,舌红少津,脉细数。
治法:养血柔肝,滋阴补肾。 方药:柔肝滋水汤加减。
太子参 30 克,生地黄 30 克,麦门冬 12 克,糯稻根 15 克,女贞子 15
克,旱莲草 15 克,白芍 12 克,丹参 30 克,枸杞子 12 克,桑椹 15 克,白花 蛇舌草 15 克,郁金 12 克。
方解:本方以生地黄、枸杞子滋养肝肾阴;以太子参、麦门冬,女贞子、
旱莲草、桑椹、丹参、糯稻根养肝治血;白芍、郁金、白花蛇舌草疏肝清热。 加减法:口苦咽干者加黄芩、蒲公英;夜寐不宁者加酸枣仁、夜交藤。 典型病例:
  方××,男,35 岁,干部。6 年前发现乙肝,肝功能常反复异常。易疲 倦,夜寐多梦,右胁痛。间见头晕,口干。一周前查肝功能:GPT89U/L, GOT72U/L,TP80g/L,ALB46g/L,GLB34g/L,HBsAg 阳性,抗-HBe 阳性,抗- HBc 阳性。脉细数,苔白舌红。此证属肝肾阴虚、拟柔肝滋水汤加减为治。 处方:太子参 15 克、女贞子 15 克、旱莲草 15 克、生地黄 30 克、糯稻根 15 克、白芍 12 克、丹参 30 克、枸杞子 12 克、桑椹 15 克、白花蛇舌草 15 克、 熟枣仁 30 克、麦芽 30 克。服药 1 周后右胁痛减少,梦少。继服上方加减,3 周后诸症消失无不适。复查肝功能正常,HBsAg 阳性,抗-HBe 阳性。抗-HBc
  
阳性。
4.瘀血阻络。 主证:面色晦暗或见赤缕红斑,肝脾肿大,质地较硬,蜘蛛痣、肝掌,
两胁刺痛,女子行经腹痛或经色暗红有块。舌质暗紫或有瘀斑,脉沉细涩。 治法:活血化瘀,散结通络。
方药:鳖甲软肝汤。
鳖甲 15 克(先煎),桃仁 10 克,丹参 30 克,田七末 3 克(冲),穿山
甲 12 克(先煎),柴胡 12 克,枳壳 12 克,黄芪 15 克,虫 6 克。每日 1 剂,水煎服。
  加减法:若胁下有症块,正气未衰者可加用三棱、莪术等;若正虚体弱 者可加用党参 15 克、茯苓 15 克、当归 12 克等。
典型病例:
  杨××,男,58 岁,干部。15 年前曾患乙肝,未进行系统的治疗。一年 来疲倦,双胁刺痛,面色晦暗,鼻准头可见红斑。前胸可见蜘蛛痣。查肝功 能:GPT50u/L,GOT73u/L,GGT66μ/L,TF60u/L,ALB26g/L,GLB34g/L,HBsAg 阳性,抗-HBe 阳性,抗-HBc 阳性。B 超肝内增粗光点,脾大。舌暗瘀点苔白, 脉细涩。本证属瘀血阻络,拟鳖甲软肝汤加减治之。处方:鳖甲 15 克(先煎)、 丹参 30 克、桃仁 10 克、田七末 3 克(冲)、穿山甲 12 克(先煎)、柴胡
12 克、枳壳 12 克、黄芪 15 克、虫 6 克、毛冬青 30 克、茯苓 15 克、甘
草 5 克。连服此方 15 天后胁痛除,疲倦少,按方加减服药 2 月后,鼻准头红 斑消失,蜘蛛痣颜色变浅,肝功能恢复正常,现仍在服药治疗中。5.疫毒内 伏。
主证:本型常无肝炎相关症状,饮食、精神状态良好,舌脉均无异常,
常于体检时发现 HBsAg 阳性,而肝功能正常前来就诊。此型临床中可演变出 现或肝郁脾虚或肝肾阴虚或瘀血阻络。
治法:扶正祛邪,清热解毒,健脾益气,活血祛瘀化痰。
方药:复肝汤。
  蒲公英 15 克,溪黄草 15 克,白花蛇舌草 15 克,蜈蚣 1 条,黄芪 12 条, 丹参 12 克,茯苓 12 克,胆南星 6 克,麦芽 10 克,赤芍 12 克,穿山甲 12 克(先煎)。将上药研粗末,煎 15 分钟左右,温服,每日 1 次。
方解:本方以黄芪、溪黄草、白花蛇舌草益气清热解毒;以茯苓、丹参、
赤芍、穿山甲、胆南星健脾活血祛瘀;蜈蚣、麦芽解毒疏肝。 加减法:肝郁脾虚加素馨花 9 克、郁金 12 克,柴胡 12 克;肝肾阴虚加
女贞子 15 克、旱莲草 15 克、熟枣仁 30 克;湿热者去黄芩加虎杖;瘀血明显 者可酌加田七末 3 克(冲服)。
典型病例:
  陈××,女,23 岁,服务员。患者于半年前单位健康检查时发现 HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,抗-HBc 阳性,但无任何不适感觉。就诊前一周查 HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,抗-HBc 阳性。脉细弦,舌稍红苔薄白。本证属疫毒内伏, 拟以复肝汤加减治之。处方:蒲公英 15 克、溪黄草 15 克、白花蛇舌草 15 克、黄芪 30 克、丹参 30 克、茯苓 15 克、蜈蚣 2 条、穿山甲 12 克(先煎)、 甘草 5 克。按上方加减治疗 3 个月后,复查肝功能正常。HBsAg 阳性,HBeAg 阴转,抗-HBe 阳转,抗-HBc 阳性。
(二)穴位注射疗法。

  适应证:慢性肝炎转氨酶反复异常。症见疲倦、纳差,或邪毒内伏无临 床症状者。
  治疗方法:胸腺素注射液 10 毫克(4 毫升),以足三里、蠡沟、肝俞为 主穴,三阴交、太冲为配穴,每次选一对主穴,一对配穴,在所选穴位作常 规消毒后,用 5 大短针头取胸腺素 4 毫克,快速垂直刺入穴位 0.5 厘米,再 缓缓向深部刺入 1 厘米,得气后,回抽无血后即将药液注入、每穴 1 毫升, 隔日 1 次,连续 3 个月一疗程。经临床总结总有效率为 42%。
二、西医治疗
  (一)急性肝炎。适当的休息、合理的营养和一般的支持疗法。重症可 给予高渗葡萄糖、维生素 C、肝泰乐、门冬氨酸钾镁等。
(二)慢性肝炎。
  1.抗病毒药物:①阿糖腺苷 10~20mg/kg 天,静脉滴注,7~10 天为一 疗程。②干扰素 500 万至 1000 万单位肌肉注射/1 次,7~21 天为一疗程(可 与阿糖腺苷连用)。③无环乌苷 10~15mg/kg,每日或隔日一次,静脉滴注, 连用 30~60 天。④干扰素诱导剂,最常用的是聚肌胞 2~4mg/次,肌肉注射, 每桩 2~3 次,疗程 3~6 个月。
  2.免疫调节剂:①免疫抑制疗法,常用药物有肾上腺皮质激素(强的松、 强的松尤、地塞米松)、强力新、秋水仙碱、硫唑嘌吟等。②免疫促进剂, 所用药物有免疫核糖核酸、胸腺肽、猪苓多糖、香茹菌多糖、云芝胞内多糖 及白介素-Ⅱ等。
3.改善肝细胞功能的药物:适量补充多种维生素。1-6 二磷酸果糖 5~10g
加于 5%葡萄糖液或缓冲液 100ml 内静脉注射,每日 1 次,2 周为一疗程。阿 卡明每日 3 次,每次口服 0.1~0.2g,2~3 个月为一疗程。
(三)重症肝炎。
  1.一般疗法:绝对卧床休息,饮食宜低盐、低脂肪、高糖、保证充分的 热量。不能口服者可静脉滴注 10%~25%葡萄糖 1000ml,内加胰岛素 12u、 氯化钾 2g。限制蛋白质摄入,每日低于 20g,在昏迷期禁食蛋白质,禁用含 氨药物,慎用镇静剂,利尿剂。保持水、电解质平衡。注意保持口腔及皮肤 清洁。
2.抗病毒治疗:可用磷甲酸钠治疗,总量可达 30g。
  3.免疫调节剂的应用:①早期患者免疫学检查证明有较强免疫反应者, 可选用虎珀酸氢化可的松 300~500mg 加于 10%葡萄糖 500ml 中,静脉滴注, 每日 1 次,待病情好转逐渐减为隔日 1 次至每周 1 次。②胸腺肽 20mg 加于
10%葡萄糖 250ml 中静脉滴注,每日 1 次,待病情好转逐渐减为隔日 1 次至 每周 1 次。③强力宁 160~240mg 加于 10%葡萄糖 500ml 中静脉滴注,每日 1 次,待病情好转逐渐减少为 80~120mg/日。
  4.改善微循环的药物:可选用莨菪类药物和小剂量肝素、丹参等。东莨 菪碱 0.6~1.2mg 加入 10%葡萄糖液中静脉滴注,每日 1 次。
5.对症治疗:①肝昏迷者常用左旋多巴 0.5~1g,每日 4 次口服,或 300~
600mg 加入 10%葡萄糖中滴注,1~2 次/日,亦可 5g,1 次/日,保留灌肠。 重症肝昏迷可用支链氨基酸(BCAA)溶液 500ml/日,静脉滴注。还可以用胰 高糖素-胰岛素疗法:每日胰高糖素 1~2mg、正规胰岛素 6~12u,加入 10% 葡萄糖 500ml 中静脉滴注,2~3 周为一个疗程。②因肝细胞合成凝血因子减 少所致出血者,可用凝血酶原复合 400u 加入 5%葡萄糖 250ml 中静脉滴注,

每周 3~4 次,并用维生素 K20~30mg 肌注或稀释后静滴,每日 1 次。③伴脑 水肿者,可用 20%甘露醇,1g/kg/次,于 30 分钟内快速静脉滴完,必要时 4~
6 小时重复 1 次。同时给予利尿、导泻,并大量反复使用缓解脑血管痉挛的 药物,如东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品等。④肾功能衰竭者:严格限制液体 量,忌用肾毒性抗生素,可用甘露醇、速尿等利尿,亦可加用多巴胺 20~80mg 静滴,扩张肾动脉。并可根据病情采用腹膜透析。
(吴黎明)


   第六节肠伤寒(副伤寒)


肠伤寒及副伤寒是一种由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。 肠伤寒在中医临床中属“湿温”的范畴。 肠伤寒典型的临床表现包括持续高热,面色苍白,腹胀肠鸣,表情淡漠,
恶寒身痛,纳差便秘等。 体征:舌苔厚腻,相对缓脉,肝脾肿大,少数病者,在发病第 6~7 天,
于胸部出现玫瑰疹。 临床诊断的确立是根据有流行病史,具有典型的临床症状及实验室检查
白细胞低下,嗜酸性自细胞计数减少,肥达氏反应:O 抗体凝集效价 1∶80,
H 抗体凝集效价 1∶160 以上。 中医学认为肠伤寒病位在脾,与胃、心肝相关,湿热之邪是本病的主要
致病因素,饮食不节,脾胃受伤,导致湿邪内困是本病的发生条件。当湿热
之邪入侵,初时从口而入,困遏卫表,为时短暂,继而传里,郁蒸气分,若 素体中阳偏旺,邪从热化,病变偏重于胃,表现为热重于湿,素体中阳不足, 邪从湿化,病变偏重于脾,表现为湿重于热,是其病机特点。临床出现的持 续高热,相对缓脉,玫瑰疹乃是湿热蕴蒸的病理变化,若湿热之邪化火化燥, 则出现热盛伤津,内迫营血,内闭心包,引起肝风内动等变证,后期往往因 湿热粘滞难解,有余邪未尽的证候。
西医认为本病的发病主要原因是感染了伤寒杆菌,导致持续菌血症,使
网状内皮系统受累,远端回肠微小脓肿及溃疡形成,其他沙门氏菌特别是副 伤寒甲、乙、丙也可以引起类似伤寒的临床表现,统称为副伤寒,副伤寒一 般病情轻,病程也短。
[治疗]
一、中医治疗
(一)分型治疗。
1.邪遏卫表型。 主证:身热不扬,伴恶寒头痛,肢倦,胸闷脘痞,纳呆,舌质红,苔白
腻,脉濡缓。 治法:芳香化湿,透表清热。 方药:伤寒 1 方。
  青蒿 15 克(后下),藿香 15 克,杏仁 12 克,葛根 20 克,金银花 30 克,连翘 15 克,茯苓皮 30 克,薏苡仁 30 克。每日 2 剂,水煎服。
  方解:本方以青蒿、藿香芳香宣透,杏仁开肺利气,葛根、金银花、连 翘清热解表为主药佐以茯苓皮、薏苡仁淡渗利湿,共建解表透邪清热利湿之 功。
  
  加减法:头痛昏胀甚加菊花 15 克、钩藤 15 克;发热不退加栀子 10 克、 竹叶 10 克。
典型病例:
  李×,男性,22 岁。发热 5 天,诊时症见高热不退,午后加甚,头痛身 痛,口干而不欲饮,胸腹胀满,厌食乏力,舌质红,苔白腻微黄,脉濡缓。 体温 40℃,腹胀叩之如鼓,化验白细胞 4.5×l09/L,嗜酸性细胞 0.01× l09/L,伤寒血清凝集反应,O 抗体凝集效价 1∶160,H 抗体凝集效价 1∶320, 辨为湿温,证属湿重于热,邪遏卫表以致发热不退拟伤寒Ⅰ方加枝子,厚朴 治疗。处方:青蒿 15 克(后下)、藿香 15 克、杏仁 12 克、葛根 20 克、金 银花 30 克、连翘 15 克、茯苓皮 30 克、薏苡仁 30 克、栀子 15 克、厚朴 20 克,煎服 6 剂,发热已退,栀子能清三焦湿热之火,厚朴行气化湿散结除痞,
配伤寒Ⅰ方而能奏效。
2.湿热郁阻气分型。 主证:发热,口渴不欲饮,胸痞腹胀,肢痠倦怠,表情呆滞,舌红,苔
黄腻,脉滑。 治法:清热解毒,化湿和中。 方药:伤寒Ⅱ方。
青蒿 30 克(后下),黄芩 20 克,黄连 10 克,地锦草 60 克,藿香 15
克,佩兰 15 克,滑石 30 克,法半夏 15 克。每日 2 剂,水煎服。 方解:本方以青蒿芳香宣透退热为主药,佐以黄岑、黄连、地锦草清热
燥湿、泻火解毒;藿香、佩兰、法半夏化湿和中;滑石清热利湿。
  加减法:若腹胀腹痛加柴胡 10 克、厚朴 20 克以行气止痛泄热;呕恶者 加竹茹 15 克、白豆蔻 6 克(后下)清热止呕。
典型病例:
  陈××,女性,28 岁,因“肠伤寒”入院 16 天前畏寒发热,午夜尤甚, 头痛,疲倦乏力纳减,肌注“柴胡注射液”,口服“速效伤风胶囊”无效,
10 天前病情加重,高热烦躁,头痛,全身酸痛,胸痞腹胀,表情呆滞,舌红,
苔黄腻,脉滑,检查:体温 40.5℃,P82 次/分,左胸部出现玫瑰疹,血象: 白细胞 3.8×l09/L,中性球 0;60,嗜酸性粒细胞计数 0,肥达氏反应阳性
(“0”1:320,“H”1:320),B 超脾肿大。本证属湿热郁蒸气分,拟伤
寒Ⅱ方加减治疗。处方:青蒿 12 克(后下)、黄芩 20 克。葛根 20 克、柴胡
30 克、生石膏 30 克(先煎)、藿香 15 克、佩兰 15 克、法半夏 15 克、滑石
30 克、威灵仙 15 克,连服 5 剂热退,为巩固疗效,上方药物略减,再投 10 剂,药尽,诸证消失,白细胞总数为 7×109/L,嗜酸性粒细胞计数为 0.08
×l09/1,脾未触及,大便连续 3 天培养无伤寒杆菌生长,共住院 17 天痊愈 出院。
3.湿热弥漫三焦型。 主证:高热不退,咽肿溺赤,胸闷腹胀,院闷纳呆,口渴不欲多饮,舌
红,苔黄腻,脉滑数。 治法:清热利湿,宣通三焦。 方药:伤寒Ⅲ方。
  青蒿 15 在(后下),水牛角 30 在(先煎),生石膏 60 克(先煎),炒 栀子 15 克,连翘 15 克,大青叶 20 克,竹叶 12 克,滑石 50 克,石菖蒲 6 克,白豆蔻 8 克(后下)。每日 2 剂,水煎服。
  
  方解:本方以青蒿、水牛角、大青叶清热泻火退热为主药,佐以生石膏 清气分实热,连翘透上焦热邪,滑石、竹叶泄下焦热邪,枝子解郁除烦,石 菖蒲、白豆蔻行气化湿开窍。
加减法:若感邪严重,湿热蕴蒸营血,出现便血加牡丹皮 15 克、水牛角
30 克(先煎)、生地黄 15 克;湿热内熏肝胆出现黄疸胁痛加茵陈蒿 30 克、 溪黄草 30 克;若引动肝风出现神昏痉厥予安宫牛黄丸或紫雪丹。
典型病例:
  曾××,男性,26 岁,因持续高热 20 天住院,20 天前饮食不慎起病, 初时恶寒高热,头晕头痛,呕吐泄泻,经治疗发热不退,虽恶寒减轻,但极 度疲乏,咳嗽纳呆,腹中隐痛,大便干结,小便短赤,口干苦。诊时症见: 面色赤垢,神清淡漠,皮肤灼热,舌红苔黄腻,脉滑数,肥达氏反应结果: “H”1:640,“O”1∶320,确诊肠伤寒,本证属湿热弥漫三焦,拟清热利 湿,宣通三焦为治,拟伤寒Ⅲ方加味治疗。处方:青蒿 12 克(后下)、水牛
角 30 克(先煎)、生石膏 60 克(先煎)、炒栀子 15 克、连翘 15 克、大青
叶 20 克、竹叶 12 克、滑石 50 克、石菖蒲 6 克、白豆蔻 8 克(后下)、虎杖
30 克、杏仁 12 克,煎服 6 剂,发热退,虎杖既能泻下通便又能化痰止咳, 合杏仁增加宣肺止咳之功。药达病所而取效。
4.余邪未尽,气阴两伤型。
  主证:肠伤寒后期,症见身热不扬,腹胀微闷,知饥而纳食不多,舌质 嫩红,苔薄微腻,脉濡缓。
治法:轻清芳化,醒脾畅气。
方药:伤寒Ⅳ方。
  青蒿 6 克(后下),牡丹皮 10 克,芦根 20 克,太子参 30 克,石斛 15 克,厚朴花 12 克,佩兰 12 克,慧苡仁 30 方解:本方以青蒿芳香清热透邪; 牡丹皮内清伏热为主药;佐以芦根、石斜、太子参滋阴清热、益气养胃;厚 朴花、佩兰、慧苡仁化湿醒脾,共收益气养阴、健脾开胃之功。本方加减治 疗延长治疗疗程三周以上可减少伤寒复发。
二、西医治疗
(一)一般治疗及对症治疗。 酌情选用营养丰富、容易消化的流质、半流质饮食,成人每日供应热量
约 1600 卡,补液量约 2000—3000ml 以上,注意纠正电解质紊乱。
  发热期应卧床休息,注意观察体温、脉搏血压变化,高热者慎用水扬酸 盐类,以免诱发虚脱及肠出血,便秘者禁用灌肠和硫酸镁泻剂。
(二)病原治疗。
  1.氯霉素。是治疗本病的首选药,剂量为 25—30mg/kg,体温降至正常 后剂量减半,总疗程不应少于 2 周,治疗期间注意氯霉素的毒副作用,每周 复查血象 2 次,白细胞总数低于 2500mon1/mm3 时应停药。
  2.复方新诺明(sMZ)成日每日 4 片,2 次分服,1 疗程 2—3 周,副作用 有恶风、呕吐、血象低下及皮疹等,主要是磺胺所致。本品疗效与氯霉素相 似。
  3.氨苄青霉素成人每日 80—100mg/kg,肌注或静滴,总疗程不应少于 2 周。本品治疗伤寒疗效不及氯霉素,但胆汁内浓度高,适用于氯霉素禁忌的 患者和带菌者的治疗,危重病例可与氯霉素或复方 sMZ 合用。副作用轻,有 药诊,药执等副伤寒的治疗同肠伤寒,预后较好。
  
(戴兆红)


第七节细菌性痢疾


  细菌性痢疾(简称菌痢)是由志贺菌引起的一种常见肠道传染病。人群 普通易感,儿童发病率远较成人为高,一年四季均可发生,多流行于夏秋季 节。
菌痢在中医临床中属“肠癖”、“滞下”、“痢疾”的范畴。 菌痢主要的临床表现是腹痛、腹泻、里急后重,排粘液脓血便等为特征。 发病前有一潜伏期,约数小时至 7 天,一般为 1—2 天,由于感染的菌种
不同,机体反应不一,症状表现轻重不一。
(一)急性期。 以消化道症状为主,主要以腹痛,腹泻,里急后重,大便带粘液脓血。
部分病者可有恶心、呕吐,食欲不佳等。腹痛以左下腹为主,可有压痛。腹 泻轻者,每日不超过 10 次,大便呈糊状或水样,少量粘液;重者每日 10—
20 次或更多,以至失禁,呈脓血便。少数病人可见中毒表现,多发生于儿童, 起病急骤,急起高热 39℃—40℃,烦躁,谵妄,惊厥反复发作,继而面色苍 白,四肢厥冷,少尿,迅速发生周围循环衰竭,呼吸节律不齐,深浅不均, 以至呼吸衰竭等急症。
(二)慢性期。
  急性菌痢治疗不好时,病程超过 2 个月以上者,其表现反复出现腹痛、 腹胀、腹泻、排粘液或脓血便,或便秘、腹泻交替,左下腹有压痛,或因饮 食不当、受凉、劳累等诱因而急性发作。
实验室检查:
1.粪便检查:镜下可见脓细胞及吞噬细胞可培养出志贺菌。
2.血象:急性者常有白细胞增多及中性粒细胞增高。
3.乙状结肠镜检查:可见肠结膜充血、水肿及浅表性溃疡等。
  4.X 片检查:钡灌肠可见结肠蠕动增强,肠壁增厚,肠腔狭窄及肠段缩 短等改变。
中医学认为菌痢病因一为外感时邪疫毒(如暑湿、风寒、疫毒等),二
为内伤饮食(饮食积滞、生冷不洁等)。病位主要在肠胃,时乘患者正气虚 弱之机侵入肠胃,湿热邪毒积滞肠道与肠内气血相搏,肠道脉络受损,致气 滞血痰,症见腹痛。邪毒内郁,气机壅滞,下病里急后重,邪毒有下池之机, 伤气分别致白痢,伤上分则致赤利,气血两伤则妄自相兼。毒邪积于肠胃不 能排毒下达,迅及化火,出现发热,并很快内窜营血。邪入心包,扰乱神明, 则证见昏迷。
  西医认为本病发病主要原因是感染志贺菌,引起乙状结肠及直肠病变, 重者累及整个结肠和回盲部。
[治疗] 一、中医治疗
(一)分型治疗。
  1.湿热痢。主证:腹痛,里急后重,下痢赤白肛门灼热,小便频赤,苔 腻微黄,脉滑数。
治则:清热解毒,调气行血。

方药:芍药汤加减。
  白芍 15 克,甘草 6 克,当归 12 克,木香 10 克,槟榔 12 克,黄芩 15 克,黄连 12 克,金银花 15 克,肉桂 1 克(焗服)。每日 1 剂,水煎服。
  方解:芍药、甘草、当归和营以治脓血;木香、槟榔行气以除后重;黄 芩、黄连、金银花以清热解毒;肉桂辛温以通郁结,诸药合用,有调气行血, 清热解毒的作用。加减法:病重者加白头翁 15 克,呕吐甚者加竹茹 9 克止呃 逆;血痢、腹痛甚者加赤芍 12 克、地榆 15 克、枳实 9 克以凉血止血,行气 止痛,若兼恶寒,身重表证者加用葛根 30 克。
典型病例:
  李××,男,23 岁,发热腹痛,腹泻已 2 天,腹泻初为水样便后转为粘 液脓血便,频频入厕,每天约 10 余次。伴轻度发热,周身倦怠无力,腹痛、 头痛,口渴饮少,舌红苔黄,脉数有力。查白血球 160×109/L,中性球 0.75, 粪便红血球++,白血球+,脓细胞++,阿米巴(一),便培养志贺痢疾 杆菌。诊断为痢疾一湿热型。经当归芍药汤治疗 3 天后大便 6 次/日,里急后 重大减,4 天后大便正常,继服 3 剂痊愈。
2.疫毒痢。 主证:发病急骤,痢下鲜紫脓血,腹痛剧烈,里急后重较湿热痢为甚,
或壮热口渴,头痛烦躁,甚则神昏痉厥,舌质红绛苔黄燥,脉滑数。
治法:清热凉血解毒。 方药:白头翁汤合黄连解毒汤。
白头翁 30 克,黄连 15 克,黄芩 15 克,秦皮 12 克,葛根 30 克,黄柏
12 克。每日 1 剂,水煎服或者鼻饲。 方解:黄连、黄柏、黄芩清热燥湿;白头翁苦寒清热,解毒凉血;秦皮
清热化湿,收涩止痢。诸药合用共有清肠解毒,泄热开窍之功。
  加减法:加赤芍 15 克、牡丹皮 12 克、地榆 15 克清热凉血解表;抽搐者 加钩藤 15 克、全蝎 6 克平肝熄风;壮热烦躁皮肤有紫斑者加犀角 3 克(磨冲 服),或代以水牛角 30 克(先煎)、牡丹皮 15 克、生地黄 15 克、赤芍 15 克以清营凉血;昏迷、痰鸣者加郁金 12 克。天竹黄 12 克、胆南星 12 克以豁 痰辟秽;惊厥频繁、神志不清者加安宫牛黄丸豁痰开窍。本病暴急,往往危 急生命,宜中西医结合治疗。
3.虚寒痢。
  主证:下痢稀薄,带有白冻,日久不愈,甚则滑脱不禁,腹痛隐隐喜按, 食少神疲,四肢不温,口淡不渴,腰痠怕冷,舌质淡、苔薄白、脉沉细而数。
治则:温补脾肾,收涩固脱。 方药:附子理中汤合真人养脏汤加减。
熟附子 15 克,党参 15 克,白术 15 克,炮姜 9 克,肉豆蔻 12 克,罂粟
壳 12 克,肉桂 1.5 克(焗服),诃子 15 克,木香 10 克(后下)。 方解:党参、白术补气健脾、肉桂温中补虚;肉豆蔻、诃子、罂粟壳收
敛固涩;木香理肝疏达气机;熟附子、干姜温中散寒。诸药合用共有温补脾 肾、而收止痢之功。
  加减法:浮肿者加黄蔑 15 克、茯苓 15 克、大腹皮 12 克益气利水;脱肛 者加黄蔑 15 克、升麻 6 克、赤石脂 16 克,益气升提、涩肠。
典型病例:
张××,男,40 岁,痢病后时有复发,这次下痢 1 周,大便有粘液而不
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